除了奥希替尼外还有其它药物可以治疗T790M突变吗？

　　针对EGFR突变阳性晚期NSCLC的治疗，目前一代、二代、三代EGFR-TKI并存，临床应用不断增加。既往研究显示，一代EGFR-TKI的中位PFS多在9到10个月，而二代TKI达可替尼的疗效优于一代。ARCHER 1050研究结果显示，与一代TKI吉非替尼组相比，达可替尼组患者的PFS显著延长了近6个月，而OS显著延长了近8个月，这项研究也是目前为止首个为EGFR突变NSCLC提供临床意义OS改善的TKI。三代TKI奥希替尼FLAURA的OS结果尚未公布。因此，根据现有数据，二代EGFR-TKI序贯三代可能是较为理想的全程管理方案。

　　一代、二代EGFR-TKI耐药的重要机制是T790M突变，目前能够针对T790M突变的只有三代奥希替尼。但是，如果一线治疗就选用奥希替尼，一旦出现耐药，其耐药机制将更为复杂，后续治疗选择有限，以化疗为主。因此，我们在制定全程管理方案时，要有一种前瞻性考量，如何安排用药顺序才可以取得最大的生存获益。从上述数据来看，二代序贯三代EGFR-TKI可能是更好的选择。

　　EGFR-TKI相关性不良反应是临床上面临的重要问题。2018年世界肺癌大会（WCLC）上，吴一龙教授曾报道了达可替尼剂量调整对疗效、安全性的影响。ARCHER 1050研究数据显示，从起始45 mg逐步减量至30 mg甚至15 mg，不良反应显著改善，但是达可替尼的疗效未受影响。因此，在达可替尼的治疗过程中，我们可以根据患者的药物不良反应程度，适当调整剂量，改善其生活质量并提高治疗依从性，避免不必要的停药。

　　当然，研究结果并不代表起始就可以使用较低剂量，还需从标准45 mg开始治疗。起始就使用较低剂量，其疗效和安全性与标准剂量是否存在差异，期待后续研究来解答。总体来说，兼顾疗效和安全性是临床医生始终考虑的问题。

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