普纳替尼(Ponatinib)在经过大量预处理的GIST患者中显示出治疗潜力

　　KIT 是胃肠道间质瘤 (GIST) 的主要致癌驱动因素。伊马替尼、舒尼替尼和瑞格非尼是获批的疗法；然而，疗效通常受到 KIT 中多克隆继发性耐药突变的限制，位于激活 (A) 环（外显子 17/18）中的突变尤其成问题。在这里，我们在临床前模型中探索了普纳替尼（Ponatinib）的 KIT 抑制活性，并描述了其在 GIST 患者中的活性的初步表征。

　　实验设计

　　普纳替尼（Ponatinib）、伊马替尼、舒尼替尼和瑞格非尼对突变 KIT的细胞和体内活性使用加速诱变试验和一组工程化和 GIST 衍生细胞系进行评估。还确定了ponatinib-KIT 共结构。在之前接受过所有 3 种 FDA 批准的药物治疗的 3 名 GIST 患者中检查了波纳替尼的临床活性。

　　结果

　　在工程和 GIST 衍生的细胞系中，普纳替尼（Ponatinib）有效抑制 KIT 外显子 11 初级突变体和一系列次级突变体，包括 A 环内的那些。普纳替尼还在含有这些次要突变的工程和 GIST 衍生的肿瘤模型中诱导消退。在诱变筛选中，40 nM ponatinib 足以抑制除 V654A 之外的所有二级突变体的生长，V654A 在 80 nM 时被抑制。这种抑制谱可以基于结构分析进行合理化。Ponatinib（每天 30 mg）在三名 GIST 患者中的两名中显示出令人鼓舞的临床活性。

　　结论

　　普纳替尼（Ponatinib）对大多数主要的临床相关 KIT 突变体具有强效活性，并已在难治性 GIST 患者中证明了活性的初步证据。这些数据强烈支持进一步评估普纳替尼在 GIST 患者中的作用。

　　GIST 和慢性髓性白血病 (CML) 患者的治疗模式和结果具有许多重要特征：这些肿瘤通常由致癌酪氨酸激酶（分别为 KIT/PDGFRA 和 ABL）引发，KIT/PDGFRA/ 的一线治疗ABL 抑制剂伊马替尼可诱导高反应率，并且疾病进展通常与在原始激酶靶标中获得继发性耐药突变有关。在 CML 中，已开发出更有效的 ABL 抑制剂，如达沙替尼和尼罗替尼，它们可以有效治疗疾病对伊马替尼产生耐药性的患者。与伊马替尼相比，这些药物在新诊断患者中的反应率也更高并导致更窄谱的次级抗性突变体。重要的是，这些特性是通过临床前研究预测的，这些研究表明这些药物比伊马替尼具有更强大的效力以及它们抑制许多（尽管不是全部）突变的能力。在对达沙替尼和尼罗替尼产生耐药性的几个 ABL 突变中，T315I 看门人突变最为显着，因为它对所有可用的疗法都产生了耐药性。Ponatinib 旨在克服 T315I 和其他耐药突变。在临床前研究中，ponatinib 具有泛 BCR-ABL 抑制剂的特性，即没有发现可以产生耐药性的单一突变。在一项针对大量预处理患者的 2 期研究中，对普纳替尼（Ponatinib）的反应率大大超过了先前治疗线的反应率。

　　然而，在 GIST 中，尚无 TKI 在难治性患者中表现出强活性，二线舒尼替尼和三线瑞戈非尼治疗的患者的反应率和持续时间较低。与 CML 的情况一样，批准的 TKI 的临床前概况反映了它们的临床概况。伊马替尼在外显子 11 与外显子 9 原发性突变患者中的更高程度的疗效，以及在 ATP 袋和 A 环中出现继发性突变的伊马替尼耐药克隆都可以在临床前模型中得到概括。舒尼替尼也是如此，例如，它具有针对 ATP 口袋中耐伊马替尼的继发性突变而不是 A 环的临床前和临床活性。可在患者中观察到的继发性突变的异质性使有效治疗难治性 GIST 的挑战更加复杂。因此，显然需要一种能够克服并有效抑制 KIT 中广泛的潜在耐药突变出现的药物。此外，临床前模型应提供有用的指导，以优先对具有所需特征的化合物进行临床评估。

　　在这里，我们使用系统的临床前模型，包括体外激酶测定、细胞和体内测定，来评估普纳替尼（Ponatinib）对 GIST 中更常见的临床相关原发性和继发性 KIT 突变体的活性。这些研究评估了 20 种工程化 Ba/F3 细胞系、9 种源自 GIST 患者的细胞系和源自 GIST 患者的肿瘤模型对 KIT 驱动的信号传导和肿瘤生长的影响，在不同的模型系统中观察到了一致的结果。伊马替尼、舒尼替尼和瑞格非尼被用作比较剂。我们还解决了与普纳替尼（Ponatinib）复合的 KIT 激酶结构域的结构，并将其与现有的 KIT/伊马替尼和 KIT/舒尼替尼结构进行比较，以提供波纳替尼的 KIT 抑制谱的机制模型。

　　这些结果表明，在临床可达到的浓度下，普纳替尼（Ponatinib）对 KIT 具有广泛的抑制作用，预测对 KIT 具有很强的效力，其中外显子 11 的初级突变与大多数次级突变相结合，包括 A 环和 T670I 中的突变看门人残留。预计对具有次级突变 V654A 或具有外显子 9 初级激活突变的 KIT 疗效降低。

　　总体而言，本报告中在三名经过大量预处理的 GIST 患者中观察到的临床活动程度与临床前研究中普纳替尼（Ponatinib）的广泛但不是泛 KIT 抑制谱一致。再加上最近关于普纳替尼在两名胆管癌患者中具有激活 FGFR 融合的报告，普纳替尼的另一个靶点，这些结果为波纳替尼在实体瘤中的临床潜力提供了重要支持，其靶点在临床前试验中被抑制，其效力与 BCR-ABL 相当。普纳替尼（Ponatinib）还有效抑制其他靶点，包括 VEGFR、PDGFR 和 SRC 激酶家族的成员，这也可能有助于观察到的疗效，同时也为治疗 GIST 中其他激活突变（例如 PDGFRA）的患者提供了机会。

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