肾上腺皮质癌切除术后辅助米托坦(Mitotane)的结果

　　目前的治疗指南建议在切除具有高风险特征（如肿瘤破裂、切缘阳性、淋巴结阳性、高级别、有丝分裂指数升高和晚期）的肾上腺皮质癌后辅助米托坦（Mitotane）。与这些实践指南相关的结果数据有限。纳入 1993 年至 2014 年在美国肾上腺皮质癌组 13 个学术机构接受肾上腺皮质癌切除术的患者。确定了与米托坦给药相关的因素。主要终点是无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。

　　结果

　　在 207 名患者中，88 名（43%）接受了米托坦辅助治疗。接受米托坦与激素分泌相关（58% vs 32%；p = 0.001）、TNM 晚期（IV 期：42% vs 23%；p = 0.021）、辅助化疗（37% vs 5%；p < 0.001 ) 和辅助放疗 (17% vs 5%; p = 0.01)，但与肿瘤破裂、边缘状态或 N 期无关。中位随访时间为 44 个月。辅助米托坦与降低 RFS（10.0 vs 27.9 个月；p = 0.007）和 OS（31.7 vs 58.9 个月；p = 0.006）相关。在多变量分析中，米托坦与 RFS 或 OS 不独立相关，切缘状态、晚期 TNM 分期和接受化疗与生存率相关。排除所有接受化疗的患者后，米托坦辅助治疗仍与 RFS 降低和 OS 相似；多变量分析再次显示与复发或生存无关。两个队列中的阶段特异性分析显示辅助米托坦与改善的 RFS 或 OS 之间没有关联。

　　结论

　　在考虑分期和不良肿瘤以及治疗相关因素时，肾上腺皮质癌切除后辅助米托坦（Mitotane）与改善 RFS 或 OS 无关。应该重新审视当前的指南，并且需要进行前瞻性试验。

　　本研究评估了 ACC 切除后米托坦（Mitotane）辅助治疗与 RFS 和 OS 的关系。在单变量或多变量分析中，米托坦治疗的实施与患者预后的改善无关。在排除接受化疗的患者后，这些结果在患者的亚组分析中仍然存在。此外，在对国家综合癌症网络指南推荐米托坦辅助治疗（晚期、切缘阳性、淋巴结受累和肿瘤破裂）的患者进行亚组分析时，它仍然与改善 RFS 和 OS 无关。据作者所知，该报告代表了迄今为止美国最大的多机构米托坦辅助 ACC 研究。

　　ACC 切除后在辅助治疗中使用米托坦（Mitotane）的基本原理是从其在晚期和转移性疾病患者中使用的研究中推断出来的，其中肿瘤缓解率从 5% 到 49% 不等。然而，最高反应率出现在同时接受依托泊苷、多柔比星、顺铂和米托坦联合治疗的患者中。鉴于这种疾病的罕见性，这些研究一直受到小样本量的限制。此外，米托坦通常与其他细胞毒性化学疗法联合使用，因此无法辨别肿瘤反应是否代表米托坦、化学治疗剂或其组合的作用。因此，基于这些对晚期疾病的研究，米托坦作为切除疾病的辅助治疗是有争议的。

　　少数在辅助治疗中接受米托坦（Mitotane）的患者的前瞻性研究同样受到样本量和细胞毒性化疗未明确作用的限制。Baudin 及其同事对 11 名接受米托坦作为辅助治疗的患者进行了一项单臂研究，其中 8 名（72%）患者出现疾病复发，质疑其在辅助治疗中的效用。另一项对全部接受米托坦治疗的 19 名患者进行的非随机前瞻性研究显示，与未接受米托坦辅助治疗的患者相比，接受米托坦辅助治疗的患者无病生存期或 OS 没有改善。相比之下，Khan 及其同事比较了接受链脲佐菌素联合米托坦辅助治疗的 17 名患者与仅接受手术的 11 名患者。接受链脲佐菌素和米托坦联合治疗的患者 OS 和 RFS 有所改善。然而，不可能将如此少数患者的结果推广到整个人群，而且除了链脲佐菌素之外，米托坦单独的作用也不能从这项研究中推测出来。目前的研究试图通过评估整个组（包括接受米托坦和化疗的患者）来解释化疗和米托坦之间的这种相互作用，但也进行排除接受化疗的患者的亚组分析，以评估单独使用米托坦与无辅助治疗相比的关联治疗。在这两种情况下，辅助米托坦与改善 RFS 或 OS 无关。

　　由于目前辅助米托坦（Mitotane）的数据相互矛盾，因此必须权衡这种疗法的潜在益处与其风险。米托坦可能与严重的毒性和副作用有关，包括嗜睡、嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、腹泻、厌食、血液学变化和内分泌异常。鉴于这种副作用概况以及一些研究表明米托坦治疗仅在某些患者亚组中与改善结果相关的事实，当前的国家综合癌症网络和欧洲指南建议考虑在具有高风险特征的特定患者中使用米托坦辅助治疗。然而，在对这些推荐使用米托坦的高危患者进行的亚组分析中，在当前研究中，米托坦仍然与改善 RFS 或 OS 无关。同样，在低风险亚组中，接受米托坦与改善结局无关。

　　考虑到分期和不良肿瘤和治疗相关因素时，切除 ACC 后的米托坦（Mitotane）辅助治疗与改善 RFS 或 OS 无关。应该重新审视当前的指南，并且需要进行前瞻性试验。未来的努力应针对单个肿瘤的基因分析，以确定新疗法靶向的特定途径。微信扫描下方二维码了解更多：