免疫治疗药物可以用于ALK阳性肺癌患者的治疗吗？

　　近期Keynote001的长期随访结果显示，PD-1单抗可使晚期NSCLC患者获得长期、持久的疾病缓解。目前对于晚期NSCLC患者的免疫治疗策略，我们需要关注一线治疗中的单药及联合应用指征，以及对于EGFR/ALK基因阳性人群、老年患者和肝、脑转移等特殊人群的疗效数据。

　　对于①PD-L1高表达人群：免疫单药是更好的选择，优于化疗单药，而免疫治疗先用比后用好。②PD-L1低表达人群：免疫治疗单用不如化疗，推荐免疫+化疗的联合治疗模式。③PD-L1表达阴性人群：尽管免疫+化疗的联合模式优于化疗单药，但与化疗+抗血管生成靶向药物的联合治疗模式疗效类似。针对特殊人群，周教授指出：EGFR/ALK基因阳性患者应推行靶向药物先行，肝转移是免疫治疗、化疗的不良预后因素，Keynote 189和IMpower150试验提示免疫、免疫化疗联合方案或免疫、化疗和抗血管靶向三药联合方案可为肝转移患者带来获益。同样，免疫治疗也能为脑转移患者带来生存改善。

　　免疫单药在EGFR/ALK阳性患者中疗效差是既定事实，无论线数，其未获益原因与基因阳性患者免疫原性弱（低TMB）、PD-L1低表达、低TIL相关。因此免疫治疗应用顺位应排在一/二、三代TKI，及含铂化疗之后；20外显子突变患者疗效可能相对较好；TKI耐药患者中T790M阴性者疗效可能优于T790阳性者。需要指出的是，免疫治疗应用于EGFR/ALK阳性患者中时，PD-L1同样具有疗效预测价值，由于免疫治疗在EGFR/ALK阳性患者整体疗效差，PD-L1更应作为EGFR/ALK阴性患者的治疗选择。免疫联合治疗模式对EGFR/ALK阳性患者的疗效还存在许多未解之谜，不容忽视的是在联合治疗中出现的副作用叠加现象，例如间质性肺炎等毒副作用的比例明显较单药模式增高。

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