与索非布韦相关的急性间质性肾炎

　　尽管新的庚型肝炎病毒治疗提高了疗效并改善了安全性，但它们也带来了风险。我们描述了一个66岁的白人，患有Child-Pugh A肝硬化，继发于庚型C病毒基因型3，在用索非布韦和达卡他韦治疗后遭受了急性肾损伤。肾脏活检显示急性肾小管间质性肾炎与药物反应一致的证据。类固醇疗法的试验是有效的，他的肌酐持续显着改善。我们的病例是文献中的第一份报告，该报告强调了与索非布韦和达卡他韦的使用相关的潜在严重的间质性肾炎。

　　急性间质性肾炎（AIN）是导致急性肾衰竭的常见原因，在进行此指征的肾脏活检中占15–27％。这种漏报的情况通常是通过在停止可能的违禁药物后注意到肾功能改善来临床诊断的。只有在改善失败后，患者才能进行肾脏活检并确诊。新的直接作用抗病毒药通常被公认为是治疗丙型肝炎病毒（HCV）的安全有效的疗法。但是，医生应时刻保持警惕药物引起的肾脏损伤，尤其是在使用更新的药物时，因为可能尚不清楚不良反应。

　　一名66岁的白人，患有Child-Pugh A型肝硬化，其继发于房颤（AF），高血压和痛风的背景下，患有HCV基因型3，在治疗期间患有急性肾损伤。几年来，他的痛风对别嘌醇，培哚普利和阿替洛尔稳定，并具有合理的血压控制和速率控制的房颤。在过去的几年中，他的体重为89.6千克，血清肌酐范围为50 μmol / L至63 μmol / L。没有重要的家庭或社会历史。

　　他的肝脏纤维扫描显示中位硬度（66.4 kpa）与肝硬化一致。鉴于HCV基因型3感染治疗的天真性和补偿，他开始使用索非布韦和达卡他韦共计24周。在为期4周的检查中，他的病毒载量小于12 IU / mL，并且他对药物的耐受性良好，仅因被认为与疾病有关的疲劳而感到困扰。

　　在治疗的第22周，他的肌酐升至91 μmol / L，主诉疲劳加剧，但没有证据表明肝脏出现代偿失调。整个治疗过程持续了24周。在12周持续病毒学应答之前的2周（SVR12），要求进行一次重复测试，结果显示肌酐为284 μmol / L。在访问SVR12时，他的肌酐已升至377 μmol / L，并立即入院接受进一步评估。

　　入院时，他抱怨全身关节疼痛，厌食和持续疲劳。他否认眼睛或感染症状。药物审查显示除先前所述外，没有药物使用，他否认使用非甾体类抗炎药，抗生素以及非处方药或补品。体格检查发现血压为150/70毫米汞柱，中央脸部无症状弥漫性黄斑丘疹，遍布黄斑区，鼻子和前额。他的其余考试成绩并不突出。相关的实验室研究表明，轻度补偿的阴离子间隙酸中毒，血红蛋白116 g / L，平均红细胞体积92 fL和肌酐382 μmol / L。包括C反应蛋白和白细胞计数在内的炎症标志物均未升高。尿液分析显示10-40个白细胞/高倍视野，> 100红细胞/高倍视野，蛋白尿从肾病到非肾病，反复培养无生长。白细胞计数太低，无法进行精确的嗜酸性粒细胞计数。没有肉眼血尿，补体C3和C4水平正常，自身免疫检查（Rh因子，抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体，可提取的核抗原）均为阴性。

　　停用别嘌醇和培哚普利，静脉水合作用未见改善。患者保持稳定，尿量正常。肾脏超声检查显示正常肾脏，回声性轻度弥漫性增加。肾脏活检显示广泛的肾小管间质性肾炎伴嗜酸性粒细胞。其他特征包括背景中血管增生性免疫球蛋白（Ig）肾病，新月1例，无急性肾小管坏死或冷球蛋白血症的证据。电子显微镜显示肾小球膜增生和硬化与IgA肾病一致。在临床背景下，由病理学家和肾脏科医师对药物诱发的AIN进行诊断。

　　患者的肌酐持续升高，开始口服泼尼松龙（60 mg / d）。他的肌酐峰值达到491 μmol / L，然后有所改善，皮疹也有所改善。由于类固醇疗法的体液retention留副作用，他需要在此期间将剂量降低至40 mg / d，并进行短暂的frusemide治疗。免疫抑制断奶后，他的肌酐一直显着提高至284 μmol / L，一直受到随访。

　　AIN的常见病因是药物（占病例的75％），但是，感染，全身性疾病和特发性病因也可能是原因。肾脏表现在用药后至少1天出现，有些药物在几个月后出现。我们的患者没有身体或实验室感染或全身疾病的迹象。使用索非布韦和达卡他韦的时间关系，肌酐水平升高，面部斑丘疹性皮疹发展，关节痛和厌食症强烈暗示了索非布韦和达卡他韦诱导的AIN。尽管我们的患者使用肾上腺嘌呤醇（已知会引起AIN）的治疗时间超过7年，每天经肾脏调整剂量为200 mg，但恶化后他的剂量已减至100 mg，并在入院后立即停药。不太可能对他的敏锐表现负责。

　　AIN特征元素的活检发现是诊断的关键。IgA肾病的其他特征在肝硬化患者中并不罕见，并且这种强关联是众所周知的，尤其是继发于HCV时。尽管频率高，大多数患者显然是健康人的肾小球疾病的临床迹象。

　　文献中仅存在一例经活检证实的与直接作用的抗病毒药物ledipasvir-索非布韦相关的AIN。另一个已发表的例子涉及在患有HCV和人类免疫缺陷病毒合并感染的患者中同时使用ledipasvir-索非布韦和tenofovir。作者推测，肾脏损害是继来帕韦和替诺福韦富马酸替诺福韦酯之间的已知相互作用所致，从而导致替诺福韦暴露增加。认为替诺福韦引起肾脏损害。肾脏活检显示急性肾小管坏死和AIN的证据，时间关系相对清晰。在所有3例病例中，我们没有发现与达卡他韦有关的肾脏损伤的公开报道，因此认为索非布韦是我们患者AIN中最可能的罪魁祸首。

　　从我们的文献回顾来看，这是第一例经活检证实的病例，其中使用索非布韦和达卡他韦治疗HCV基因型3与AIN相关。医师应始终对药物引起的肾脏损伤保持警惕，尤其是在使用新型药物时，因为可能尚不清楚其全部作用范围。更多关于索非布韦的问题，比如索非布韦12周需要多少钱，可微信扫描下方二维码了解更多：