索非布韦治疗的患者复发性膜性肾病和急性细胞排斥

　　直接作用抗病毒药（DAA）对慢性丙型肝炎感染是非常有效的治疗方法，并且彻底改变了同种异体肾移植受者中丙型肝炎的治疗方法。尽管总体上耐受性良好，但已经报道了罕见的肾脏并发症。我们描述了在DAA（索非布韦雷迪帕韦）治疗后的同种异体肾移植患者中复发性膜性肾病和急性细胞排斥的情况，其同种异体移植功能已经稳定了30多年。

　　该患者出现肾病范围蛋白尿伴肌酐稳定。肾脏同种异体活检显示复发性膜性肾病，伴有细颗粒的IgG1 / IgG4共存颗粒和阳性磷脂酶A2受体（PLA2R）染色。该患者接受了脉冲类固醇和利妥昔单抗的治疗，导致蛋白尿减少。在美国和欧洲，近10％的肾脏移植受者患有慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染，这与更高的移植物损失和死亡率相关。干扰素和利巴韦林无直接作用的抗病毒（DAA）方案是实现持续病毒学应答（SVR），并极大地改变了治疗方法慢性HCV感染的移植患者非常有效的。

　　我们报道了一名患者，在接受索非布韦治疗后，在移植后30年经历了急性细胞介导的排斥反应和膜性肾病的同时复发。在这里，我们报道了接受DAA治疗的同种异体肾移植患者的长期幸存者中复发性膜性肾病和可能的急性细胞排斥的情况。

　　慢性HCV感染影响全世界超过1.85亿人，肝硬化和肝细胞癌（HCC）的风险增加。与一般人群相比，终末期肾脏病人群和肾脏移植受者的感染率要高得多，并且同种异体移植的结果也较差。但是，由于同种异体肾移植患者慢性HCV感染的急性排斥风险增加，因此不建议常规使用常规的基于干扰素的治疗方案，因此对这些患者的慢性HCV感染的管理一直存在挑战。直接作用抗病毒药（DAA）极大地改变了移植受者中慢性HCV感染的治疗，因为它已被证明在该人群中是安全有效的。

　　尽管DAA的耐受性一般良好，但我们的患者在用DAA治疗7个月后出现了复发性膜性肾病。Sise等报道了3例索非布韦治疗后6至9个月的急性免疫性复杂性肾小球肾炎病例，表现为狼疮样。报告的病例中有2例处于非移植状态，而1例是在肝移植后接受者。Hogan等人报道了在肾脏移植后DAA治疗的背景下，三例新发肾病范围蛋白尿。在这些情况下，开始DAA后2-3个月的同种异体移植活检显示局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）。此外，将C型肝炎肾脏移植到阴性肾脏接受者[THINKER]试验组报告了一名Elbasvir / grazoprevir治疗后患有IgA肾病病史的患者，其中1例是FSGS移植前。

　　在我们的案例中，复发的时机表明DAA治疗在复发的发展中发挥了作用。MN移植后的复发率相对较高（40–50％），但是，常见于移植后的第一年，很少发生于移植后的十年，但MN仍可能复发十年后。除复发性膜性肾病外，我们的患者似乎还患有急性细胞排斥反应。先前的研究仅报道了接受DAA治疗的急性排斥反应的个别病例：在Kamar等人的队列中未观察到排斥反应。Bhamidimarri等报道了1例抗体介导的排斥反应和3例急性细胞介导的排斥反应（n = 103）。

　　报告了三例抗体介导的排斥反应。急性细胞介导的排斥反应在移植后10年后并不常见，考虑到这种情况下的受体在移植后30年，有效环孢菌素水平的变化可能触发了细胞介导的排斥反应，尤其是因为该患者使用的是单一免疫抑制剂。临床试验报道环孢菌素和丙型肝炎DAA之间的相互作用极小，但是我们不能完全排除索非布韦雷迪帕韦降低环孢菌素水平的可能性，因为在相关时间点尚无记录的环孢菌素谷水平。

　　总而言之，该病例与其他报道的DAA治疗后免疫复合物介导的肾小球肾炎和FSGS的病例一起提示了DAA后的免疫调节。由于DAA将越来越多地用于治疗HCV感染的明确益处，因此临床医生应注意潜在的免疫相关并发症。更多关于索非布韦的问题，比如索非布韦12周需要多少钱，可微信扫描下方二维码了解：