乙肝治疗期间如何避免替诺福韦二代(TAF)加重耐药？

　　在乙肝患者之中，有些人会这样的想法，一个耐药了换下一个，再耐药，再换一个？事实上，为了控制耐药，不能进行序贯治疗。所谓的序贯治疗就是指拉米夫定耐药了换成阿德福韦，再耐药后换成恩替卡韦。因为这种序贯治疗会使多重耐药风险增加，所以一旦出现耐药后强调联合治疗，但不同的药物方法不一样。目前替诺福韦二代（TAF）不需要联合，直接应用就可以了；但阿德福韦就要联合治疗，因为阿德福韦的抗病毒作用比较弱，需要联合治疗。那大概的换药建议有哪些呢？

　　在基层，阿德福韦的用药量很大。如果病人当前应用的是阿德福韦，有一定的治疗效果但并不是很好。如果有条件的话，直接换用taf治疗，这是可以的。实际上，阿德福韦是二线用药，并且它和其他的核苷类似物没有交叉耐药，往往作为耐药后的挽救治疗。如果它作为初始治疗的药物，就会存在几个问题：一是耐药发生率中等；二是它的抗病毒作用较弱，用药一年后转氨酶复常率仅为40%多，虽然病毒有所下降，病情仍在进展。所以，对一些病情较重的人，我们希望迅速降低病毒量并控制病情，所以不主张首选使用阿德福韦。

　　此外，长期应用阿德福韦还存在副作用，如低磷性骨病（有些老年人会出现骨痛，甚至走路都会困难）、肾脏损伤等。除了阿德福韦之外，很多病人最初也会拉米夫定。一般拉米夫定短期使用也可以再更换TAF，这样耐药的风险也会比较低。但如果长期使用后，拉米夫定已经把耐药株筛选出来了，再换用恩替卡韦的风险也会比较大了。然而，仍然可以换，只不过比最初开始应用恩替卡韦的耐药概率就增加了，或者可以直接更换成TAF单药治疗。

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