舒尼替尼单药治疗晚期肾癌的疗效优于舒尼替尼联合手术的疗效

　　过去20年，减瘤性肾切除术（CN）一直是晚期肾细胞癌（RCC）的标准治疗。随着靶向治疗时代的到来，CN的地位受到挑战。2005年第一个用于mRCC的靶向药物索拉菲尼获批以来，RCC治疗飞速进展，多种靶向药物成为mRCC的标准治疗。这个时候，CN还有没有必要呢？有多项回顾性研究和队列分析都在探讨这个问题，得出来的结果都是CN联合靶向能够延长生存，而前瞻性研SURTIME还显示延迟CN对比初始CN有更长的OS。CARMENA研究则发现CN并不能带来更多的获益。CARMENA研究纳入450例转移性透明细胞肾癌患者。患者ECOG PS 0-1分，无症状性脑转移，一般功能良好，可以接受舒尼替尼和肾切除术治疗。若患者未进行过系统性抗癌治疗，则排除。

　　患者按1：1随机接受CN序贯舒尼替尼治疗（A组）或单纯舒尼替尼治疗（B组），分层因素为MSKCC的预后风险（中危/高危）。A组在随机化后28天内进行CN，术后3~6周接受舒尼替尼治疗。B组在随机化后21天内使用舒尼替尼。舒尼替尼剂量为50mg/天，周期为4/6周，允许进行剂量调整。研究采用非劣效性设计。主要研究终点为OS。次要终点包括OS、ORR，临床获益、死亡率以及安全性。结果显示：中位随访50.9个月，共326例患者死亡，91%死于癌症相关。在意向性分析人群中，B组相比A组有更长的OS（18.4个月 vs 13.9个月）。

　　根据MSKCC风险分层，HR为0.89 (95% CI, 0.71-1.10)。在既定的中期分析中，HR 95%的上限未超过既定的非劣效性上限1.20，即单独舒尼替尼治疗不劣于CN+舒尼替尼治疗。在中危和高危人群中，A组OS均优于B组。中危人群的OS分别为23.4个月 vs 19.0个月，高危人群的OS分别为13.3个月 vs 10.2个月。CN目前是全身状态好、原发灶大、转移灶不明显mRCC的标准治疗，但在靶向治疗时代，缺少高级别的证据支持这一标准。随着靶向治疗选择越来越多，明确CN的作用十分有必要。CARMENA研究给了我们不同的答案。研究证明，对于MSKCC评分中高危的mRCC患者，单用舒替尼不劣于CN+舒尼替尼。对于中高危患者，如果跳过手术这个步骤，可以更早启动靶向治疗，为患者争取更多生存时间。另外，减少手术的同时也减少手术带来的并发症，例如输血、进一步手术和高强度护理，这些都有可以延缓靶向治疗。

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