非小细胞肺癌患者使用EGFRTKI耐药后能否使用免疫治疗药物？

　　IMpower150研究显示，在贝伐单抗联合化疗中加入atezolizumab可显著提高初治非鳞非小细胞肺癌患者的PFS和OS，而无需考虑PD-L1的表达和EGFR/ALK突变状态，这也提示免疫治疗可能是EGFR突变阳性非小细胞肺癌患者的重要治疗手段。此外，一些研究中发现KRAS/TP53突变患者在免疫治疗中获益显著，尤其是在共突变患者中获益更为明显。除了上述提到的基因外，目前已被发现可影响免疫治疗疗效的基因指标还包括MMR、POLE/POLD1、PBRM1、PTEN、JAK1/2、STK11、MDM2/4及DNMT3A等。

　　目前，对于驱动基因阳性的NSCLC患者的首选治疗方式是靶向治疗，然而几乎所有接受过靶向治疗的患者最终都会出现耐药。回顾性分析显示，驱动基因阳性的患者免疫治疗的疗效差于驱动基因阴性的患者。然而，今年发表在Lancet Oncology上的ATLANTIC研究是一项评估durvalumab用于晚期NSCLC三线或三线以上治疗的前瞻性II期单臂临床试验，其研究结果显示，无论患者的EGFR/ALK突变状态和PD-L1表达水平，均观察到了较好的临床疗效和OS结果；ATLANTIC研究也观察到免疫治疗在ALK重排NSCLC患者中作用微弱。

　　因此，并非所有的驱动基因突变阳性NSCLC的患者TKI耐药后均不适用于免疫治疗，不同的基因突变对免疫治疗的疗效影响是不同的，这个研究也显示ICIs治疗应答效应可能是突变特异性的，在MET突变和BRAF突变者中免疫治疗效果较好，这就意味着基因检测不仅能指导行靶向治疗，在免疫治疗方面也有一定的指导意义。在评价驱动基因突变阳性NSCLC患者的免疫治疗疗效时，要综合考虑PD-L1表达水平、TMB水平、基因突变状态等多方面因素，才能实现真正意义上的精准治疗！

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