来那替尼/奈拉替尼加氟维司群的延长辅助治疗的益处

　　III 期 ExteNET 试验显示，在接受基于曲妥珠单抗的辅助治疗后，接受来那替尼（奈拉替尼）治疗的 HER2+ 乳腺癌患者与安慰剂相比，可提高无侵袭性无病生存率。在 ER+/HER2+ 肿瘤患者中，来那替尼的益处似乎更大。因此，我们试图发现可以解释来那替尼延长辅助治疗获益的机制。

　　实验设计：

　　已确定 ER+/HER2+ MDA-MB-361 肿瘤的小鼠用紫杉醇加曲妥珠单抗 ± 帕妥珠单抗治疗 4 周，然后随机接受氟维司群 ± 来那替尼治疗。通过对 196 个 ER 靶标进行基因表达分析、ER 转录报告基因检测和细胞周期分析来评估来那替尼的益处。

　　结果：

　　接受氟维司群/来那替尼“延长辅助”治疗的小鼠保持完全反应，而接受氟维司群治疗的小鼠迅速复发。在三种 ER+/HER2+ 细胞系（MDA-MB-361、BT-474、UACC-893）中，但不是在 ER+/HER2-MCF7 细胞中，来那替尼处理诱导 ER 报告基因转录活性，而氟维司群处理导致 HER2 和 EGFR 增加磷酸化，表明 ER 和 ERBB RTK 通路之间存在补偿性相互串扰。ER 转录报告基因检测、基因表达和免疫印迹分析表明，用来那替尼/氟维司群而非氟维司群处理可有效抑制生长并下调 ER 报告基因活性、P-AKT、P-ERK 和细胞周期蛋白 D1 水平。

　　结论：

　　这些数据表明，ER 阻断导致 ERBB RTK 的重新激活，因此延长 ERBB 阻断对于在 ER+/HER2+ 乳腺癌患者中实现持久的临床结果是必要的。

　　早期 ER+/HER2+ 乳腺癌患者在完成主要治疗后接受至少 5 年的辅助抗雌激素治疗和一年的曲妥珠单抗治疗。自从曲妥珠单抗和其他 HER2 靶向药物问世以来，HER2+ 乳腺癌患者的预后得到了极大改善。然而，约 15% 的患者仍会复发转移性疾病。来那替尼（奈拉替尼）最近已被批准作为已完成基于曲妥珠单抗的辅助治疗的早期 HER2+ 乳腺癌患者的扩展辅助治疗。该批准基于 III 期 ExteNET 试验，该试验显示在完成辅助曲妥珠单抗治疗后接受 12 个月来那替尼治疗的患者的无侵袭性疾病生存率显着改善。在这项使用 ER+/HER2+ 乳腺癌实验模型的研究中，我们试图确定支持 ExteNET 试验结果的潜在机制。我们发现，与接受来那替尼（奈拉替尼）和氟维司群治疗的小鼠相比，单独使用氟维司群维持的小鼠的 ER+/HER2+ MDA-MB-361 肿瘤复发迅速。氟维司群组内的肿瘤复发表现出 HER2 和 EGFR 磷酸化的显着增加，表明 ER+/HER2+ 癌症可以通过 ERBB RTK 通路的过度激活来适应 ER 阻断。这些观察结果与先前关于 HER2 过表达作为内分泌治疗的内在或获得性耐药机制的临床前和临床报告一致。Massarweh 等人使用过度表达 HER2 的 ER+ MCF7 细胞。证明对长期雌激素剥夺或氟维司群治疗的抵抗是通过 HER2 再激活实现的。同样，对比较他莫昔芬与芳香酶抑制剂临床疗效的 IMPACT 新辅助试验的回顾性分析显示，无论抗雌激素组如何，HER2+ 肿瘤的反应率较低。与 HER2 介导的抗雌激素抗性一致，我们注意到在三种 ER+/HER2+ 乳腺癌细胞系中，氟维司群治疗后 P-HER2 水平迅速上调。此外，我们观察到在氟维司群以及暴露于氟维司群 2 周的细胞中复发的肿瘤中 P-EGFR 显着增加。向氟维司群添加曲妥珠单抗并没有克服 ERBB 受体或 AKT 的激活。这些发现与一些临床前和临床报告一致，这些报告将 EGFR 激活与对内分泌治疗和曲妥珠单抗的耐药性相关联。此外，在 ER+ 转移性乳腺癌患者中进行的 II 期随机试验表明，在他莫昔芬或阿那曲唑中加入 EGFR 抑制剂吉非替尼可改善无进展生存期。同样，在 NCCTG N9831 (Alliance) 试验中，高 EGFR 表达与辅助曲妥珠单抗的较小益处相关。值得注意的是，III 期 GeparQuinto 试验报告称，在接受延长 HER2 阻断的 ER+ 肿瘤患者中，接受 6 个月新辅助拉帕替尼，然后是 1 年辅助曲妥珠单抗的生存获益类似。

　　我们承认我们的鼠标模型并没有完全概括 ExteNET 试验的设计。以统计学上有意义的方式为小鼠研究提供动力以评估对连续辅助治疗的反应的疾病复发率极具挑战性。为了克服小鼠模型的这种固有局限性，我们在荷瘤小鼠中测试了基于曲妥珠单抗和来那替尼的治疗的功效。尽管我们的模型更接近转移设置，但我们相信整体发现也可以扩展到辅助设置。

　　先前已显示 HER2 信号传导通过各种机制促进 ER 的配体非依赖性激活，包括 ER 磷酸化和调节 ER 转录的共调节因子。因此，我们测试了来那替尼（奈拉替尼） HER2 失活对 ER 活性的影响。与上述研究相反，我们注意到来那替尼治疗后 ER 转录活性显着上调，从而表明有效的 ERBB 抑制导致 HER2 基因扩增细胞中 ER 功能的快速恢复。这与报道的在用 HER2 TKI 拉帕替尼进行短期治疗后在原发性 HER2+ 肿瘤中诱导 ER 活性一致。此外，对用拉帕替尼新辅助治疗的 HER2+ 原发性肿瘤的回顾性分析显示，约 20% 的癌症患者从 ER 阴性状态转变为 ER+ 状态。其他临床前研究也报道了 ER 激活是 HER2+ 乳腺癌实验模型中对 HER2 靶向获得性耐药的一种机制。总的来说，这些发现表明 ER 上调可能是对 HER2 抑制的快速反应，并逐渐成为抗 HER2 治疗耐药的机制。

　　总之，我们在本文中表明，在用 tz/pac 或 pertuzumab/tz/pac 治疗后，氟维司群/来那替尼（奈拉替尼）而非氟维司群单药治疗保持了 ER+/HER+ 肿瘤的完全缓解，这让人想起 III 期 ExteNET 试验的结果。我们发现 ER+/HER2+ 肿瘤通过 ERBB 通路过度激活迅速逃避 ER 阻断，相反，用来那替尼（奈拉替尼）抑制 ERBB 酪氨酸激酶活性会激发 ER 活性。最后，用来那替尼/氟维司群而不是单独用氟维司群治疗会降低细胞周期蛋白 D1 mRNA 和蛋白质水平，并诱导细胞周期停滞，这表明需要同时靶向 ER 和 HER2 轴来克服 ER 和扩增的 HER2 之间的补偿性串扰。微信扫描下方二维码了解更多：