T790M突变的肺癌患者治疗首选奥希替尼吗？

　　十余年间，针对EGFR敏感突变的EGFR-TKI发展迅速，目前呈现了EGFR TKI三代同堂的局面。医师和患者的选择多了是大好事情，但随之也带来了选择的纠结和困惑。如何在一、二、三代药物中选择，考量因素很多，医学和社会因素都有。

　　但首当其冲还应该是药物的疗效，包括药物近期缓解率ORR和PFS。从目前证据看，一、二、三代药物的近期缓解率相差不明显，都在70%左右。一代EGFR TKI的PFS为 10～13个月，二代EGFR TKI的作用更强，其PFS长于第一代，而三代奥希替尼不仅以18.9个月的PFS远超第一、二代EGFR-TKI夺冠，并且从TKI作用靶点上，除了敏感突变，还作用于T790M突变。

　　所以对于合并原发T790M突变、或者脑转移的患者，三代TKI奥希替尼是最佳选择。需要强调的是，在临床实践中选择药物需要结合患者的具体情况。如患者检测出单纯的EGFR敏感突变，目前在中国临床实践中仍然是以一代EGFR TKI为主要选择（考虑批准适应证），有些患者选择第二代EGFR TKI毋庸置疑，尤其除了EGFR敏感突变之外，如存在其他基因如非热点EGFR突变、Her2突变等，那么选择二代药物比一代药物更有疗效优势；如EGFR敏感突变，同时合并T790M突变，三代药物比一代和二代都更有优势；

　　合并其他驱动基因的话，可以考虑TKI联合化疗或抗血管生成治疗。所以在临床实践中，需要根据药物本身的特点、作用机制和基因特征来进行更加精准、细化的选择。除了疗效，还要考虑药物安全性。TKI总体安全性较好，但比较而言，一、三代EGFR-TKI比二代TKI的毒副反应更轻，但二代TKI阿法替尼和达可替尼的副作用可以通过合理的剂量调整来减轻。但是对于一般情况差、耐受性不好的患者，安全性好的药物在患者选择时具有很大的优势。

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