EGFR突变阳性肺癌治疗选择何种用药方案获益更多？

　　在我国，约50%的非小细胞肺腺癌患者携带EGFR基因突变，其中最常见的突变类型为19外显子缺失突变（Del19）或21外显子L858R点突变。但是随着医学的发展，目前肺癌治疗已有许多靶向药物可以选择，既有第一代靶向药吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼，也有第二代靶向药阿法替尼、达可替尼，还有第三代靶向药奥希替尼，到底何种治疗顺序和用药组合能让EGFR基因突变患者活得更长、活得更好，甚至实现长期的“带瘤生存”呢？

　　理论上，针对晚期EGFR突变的非小细胞肺癌，临床通常建议一代或二代靶向药先行，如果患者发生耐药性T790M突变，则换三代靶向药奥希替尼继续治疗。以吉非替尼、阿法替尼为代表的一、二代靶向药EGFR-TKI的问世，突破了传统放疗、化疗的局限，使得晚期EGFR突变肺癌患者的生存期显著延长，不过治疗后总会不可避免地产生耐药，导致肿瘤再次进展。研究显示，在接受一代或二代靶向药治疗后，大约50%-60%的患者会出现T790M耐药突变[3]，但对于大多数肺癌患者来说，如今有了三代靶向药奥希替尼这个专门处理T790M突变的“新武器”，就算发生T790M耐药突变，患者的生命在相当长的一段时间内还能“接得住”。

　　那么，在开始靶向药治疗时，患者到底该选一代、还是二代靶向药呢？不少患者表示，可能还是首选像吉非替尼、厄洛替尼等一代靶向药，原因在于国内上市早、使用人数多，而二代靶向药相对上市较晚，知晓率不高。但2018年欧洲临床肿瘤协会年会上公布的一项日本的真实世界研究显示，同样都是使用三代靶向药奥希替尼“接力”T790M耐药突变，二代靶向药阿法替尼先行的疗效竟比一代先行更有优势。在入组的111位患者中，阿法替尼序贯奥希替尼的治疗顺序，奥希替尼的客观缓解率达82.9%，也就是说，约有82.9%新确诊肺癌的患者在使用上述治疗顺序后，肿瘤体积发生了缩小。相比之下，“一代靶向药序贯奥希替尼”的治疗顺序，奥希替尼的客观缓解率仅有53.9%。所以患者经阿法替尼治疗后出现T790M耐药，再使用奥希替尼，能够推迟化疗的时间，在一定时限内保证了患者的生活质量。

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