用过曲妥珠单抗(Trastuzumab)治疗的复发患者该如何选择治疗方案？

　　晚期HER-2阳性乳腺癌的治疗每年进展频频，近年最主要的进展是一线方案首选帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（Trastuzumab）联合紫杉类的双靶方案。二线治疗中因为EMILIA 研究显示T-DM1组的PFS和中位OS比拉帕替尼+卡培他滨更高，故指南推荐二线治疗首选T-DM1，所以指南的更迭源于不断进展的临床实验结果。随着抗HER-2治疗在辅助治疗的应用越来越广泛，对既往用过抗HER-2治疗的复发患者又应如何选择治疗方案？

　　CLEOPATRA 研究中约有10%的患者用过抗HER-2治疗，PERUSE研究中这部分患者是CLEOPATRA 研究的3倍，这些患者应用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合化疗中位PFS达到21.2个月，提示我们若患者既往辅助治疗用过抗HER-2治疗，复发后仍可选择帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合化疗。现在我们对晚期HER-2阳性的乳腺癌的治疗有了长足的进步，患者生存期不断延长，尤其是CLEOPATRA 研究中37%的患者晚期OS 超过了8 年，真正实现了晚期患者延长生存期的目的。但是CLEOPATRA研究亚裔人群较少，因此我国开展的mimic study PUFFIN研究，也采用了帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合紫杉类的研究设计，所得结论证实了亚裔人种对帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合化疗一线治疗的获益。

　　因此在我国的临床实践中，晚期HER-2阳性乳腺癌一线治疗首选帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（Trastuzumab）联合化疗。目前在一线治疗首选帕妥珠单抗+曲妥珠单抗治疗联合紫杉类化疗，但若患者在辅助治疗中未使用曲妥珠单抗，DFS比较短，紫杉类停药未超过一年，则可以选择长春瑞滨联合帕妥珠单抗+曲妥珠单抗治疗方案。由于目前我国家医保还未覆盖到该方案，并不是所有的晚期HER-2阳性乳腺癌患者都能负担得起帕妥珠单抗+曲妥珠单抗向联合化疗的治疗费用。

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