厄洛替尼与阿法替尼是非小细胞肺癌治疗的首选靶向药物

　　用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的个性化医疗时代开始于基于生物标志物的分子途径和/或癌基因成瘾的证据来选择特定靶向疗法的治疗模式。近几年，免疫疗法，特别是免疫检查点抑制剂（ICIs）的发展，极大地改变了NSCLC治疗场景。

　　本文比较和对比免疫疗法和癌基因定向治疗NSCLC的临床发展，重点是预测性生物标志物的作用。免疫疗法生物标志物与癌基因生物标志物的根本不同之处在于它们是连续的而不是分类的（二元的），在空间和时间上可变，且依赖于多种复杂的相互作用，而不是单一的，主导性的决定因素。可以通过组合多种因素从而降低单一因素假设风险的方式来提高ICI标志物的预测价值。尽管具有最小益处或不可接受的毒性风险的排他性生物标志物可能是可行的，但是不太可能鉴定出免疫疗法受益的完全预测性生物标志物。这些生物标志物的临床应用和适用性可能根据治疗方法，可用的治疗选择和健康经济因素而变化。

　　厄洛替尼是最先获得FDA批准的EGFR-TKI药物，用于非选择性的化疗进展后的晚期NSCLC患者。研究者逐渐总结出与EGFR-TKI治疗获益相关的临床特征：女性、腺癌、亚裔、无吸烟史或极少吸烟。研究者也探索了多个潜在的预测性标志物，包括包含性的（比如IHC检测的EGFR过表达或FISH检测的EGFR拷贝数增加）以及排除性的（KRAS突变），与临床获益之间的关系。回顾性的分析发现，这些潜在的标志物可能都会导致不同程度的EGFR突变的富集。

　　最终，多个III期研究发现，在携带EGFR激活性体细胞突变的患者中，一线使用EGFR-TKI治疗相比标准含铂化疗能获得ORR和PFS的显著提高。2013年，厄洛替尼和阿法替尼获得FDA批准用于携带EGFR 19外显子删除或21外显子突变（L858R）的晚期NSCLC患者一线治疗；并且，在NCCN指南（2015）中也相应的移除了EGFR TKI用于非EGFR突变患者的建议。2016年10月，FDA对厄洛替尼的适应症进行了修改，仅限用于携带EGFR 19外显子缺失或L858R突变的晚期NSCLC患者。基于此，后续的癌基因靶向疗法的临床研究，均进行了前瞻性的基于分子改变的人群筛选，多种新的基于标志物人群筛选的靶向药物也获得了快速的批准，包括ALK+, ROS1+, BRAF V600E突变等。此外，基于对应靶向药物用于NSCLC患者的临床疗效的初步数据，NCCN还列举了其他多种可检测的分子改变，包括MET, RET, NTRK以及HER2等。

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