肝癌靶向治疗药怎么选？首选多吉美还是乐伐替尼？

　　目前，肝癌的靶向治疗药有很多，最近两年就新出来四种新靶向药，前面十年只有多吉美/索拉菲尼这一种。直到2017年第二个靶向药瑞戈非尼问世，不过瑞戈非尼对多吉美耐药的患者，有效率只有10%左右。2018年乐伐替尼上市，被美国FDA批准为晚期肝癌患者的一线用药，从此肝癌的一线治疗多了一个靶向药。现在晚期肝癌的一线靶向药有两个，分别是多吉美、乐伐替尼；二线靶向药有三个，分别是瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫卢单抗。从有效率上看，乐伐替尼最高。接着是瑞戈非尼，雷莫芦单抗，而卡博替尼的客观有效率只有4%。

　　怎么去用药呢？首选我们选择的应该是有效率最高的药物，首选乐伐替尼。乐伐替尼耐药后，可以换二线靶向药，二线再耐药的话也可以再换回乐伐替尼试试。这是复敏理论，在肺癌中是有这样的患者可以复敏获益的。PD-1单抗属于免疫药。所以使用PD-1还是要看一下患者的机体免疫力是不是特别低，T淋巴细胞数是否特别低？另外淋巴细胞是否已经浸润肿瘤？但是现在所有的预测指标都不能完全预测PD-1的疗效，目前的基因检测也不能完全判断靶向药物的疗效。PD-1的另一个特点是有效率不是太高，大约15%到20%。但这个药另一特点，一旦起效，可以维持长期疗效。

　　目前来讲靶向药的有效率比较高，比如乐伐替尼可以达到40%，但容易耐药。PD-1抗体有效率不高，但是一旦有效又能够维持长期有效。因此国际上正在探索PD-1与靶向的联合治疗，现在最成功的正是乐伐替尼联合PD-1单抗。目前Ⅰ期的客观有效率（肿瘤缩小或消失）在50%左右，疾病控制率（肿瘤缩小、消失或稳定）达到90%，这种联合方案疗效非常好。另一种最新的联合方案就是贝伐单抗联合PD-1/PDL1抗体，近期结果显示，达到33%的肿瘤缩小，所以联合治疗是很有前景的治疗方向。

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