赫赛汀/曲妥珠单抗治疗进展后有什么治疗方案可选？

　　一位初治IV期的HER2阳性的中年女性，左乳癌伴肝淋巴结转移。一线接受多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗/赫赛汀化疗8程（最佳疗效CR），接受原发灶切除手术后曲妥珠单抗治疗1年。二线接受曲妥珠单抗+紫杉醇方案治疗9周期（最佳疗效PR），后予以卡培他滨联合曲妥珠单抗方案6疗程，曲妥珠单抗单药维持。该患者的治疗经过有以下几点值得思考：作为既往未接受过治疗的HER2阳性的转移性乳腺癌患者，NCCN（2019V1）乳腺癌指南提示其一线治疗选择为帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向联合紫杉类药物，包括紫杉醇以及多西他赛。

　　考虑到当时帕妥珠单抗的不可及性，根据2017年中国抗癌协会指南以及2019年CSCO乳腺癌诊疗指南，曲妥珠单抗联合多西他赛+卡培他滨、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨以及紫杉醇±卡铂、都是中国患者可选择的一线方案。此例患者一线接受多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗的治疗达到了CR。多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗在HER2阳性患者的辅助治疗中有一定的证据，在单臂的II期临床研究中，4疗程多西他赛+环磷酰胺（q3w）联合曲妥珠单抗在I-II期早期乳腺癌患者中与含蒽环类的辅助化疗方案的疗效相似。

　　但其作为晚期一线治疗的证据并无直接证据，以曲妥珠单抗及多西他赛为基础的治疗方案是HER2阳性转移性患者晚期一线的推荐方案。既往研究证实在曲妥珠单抗治疗进展后，持续抑制HER2通路能够带来持续的生存获益。对于接受曲妥珠单抗治疗后进展的转移性乳腺癌患者，2019年CSCO乳腺癌诊疗指南提示拉帕替尼+卡培他滨、吡咯替尼+卡培他滨、T-DM1、酪氨酸激酶抑制剂+其他化疗药物（如长春瑞滨）、曲妥珠单抗+拉帕替尼、曲妥珠单抗+另一类化疗药物都是二线HER2阳性患者的可选方案。

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