肝移植手术并发症之胆道狭窄的处理

　　胆道狭窄的分类及危险因素。肝移植术后胆道狭窄又被分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄两大类。1、吻合口狭窄的发生率约为4.58-20%，其危险因素可能包括：吻合口过紧、胆道重建手术技术、吻合口纤维性愈合、T管相关并发症、细菌/病毒感染及既往胆瘘病史等；2、非吻合口狭窄的发生率约为10-23.5%，其危险因素可能包括：供肝质量、胆道的微血管损伤、肝动脉栓塞、供受体ABO血型不符、缺血再灌注损伤、急/慢性排斥反应、供者年龄、慢性排斥反应等。

　　胆道狭窄的治疗方案。（一）肝移植术后胆管吻合口狭窄：1、首选通过内镜下逆行胆胰管造影/引流术（ERCP）进行吻合口球囊扩张和/或放置胆道内支撑管等治疗方式，其成功率可达50-91％。近年来，留置全方位自膨性金属支架管（fcSEMS）治疗胆管吻合口狭窄也取得了较为满意的疗效，值得推广；2、如ERCP治疗失败时，则采用经皮肝穿刺胆管造影/引流术（PTCD）技术进行经皮球囊扩张和/或胆管引流等治疗方法，球囊扩张术具有较高的技术成功率以及较低的并发症发病率，长期治疗效果较好，但对于肝移植术后因弥漫性缺血而导致的非吻合口狭窄性胆道并发症，PTCD治疗效果有限；3、如反复多次的ERCP或PTCD 仍无法维持移植物功能或患者仍存在严重瘙痒影响生活质量时，移植受者往往需要被纳入到再次肝脏移植手术等待名单中。

　　（二）肝移植术后胆管非吻合口狭窄：关键是在于预防，移植管理团队需要在从引起非吻合口狭窄的危险因素上进行积极的预防，如提高供体质量、缩短保存时间、避免肝动脉血栓形成及修整供肝时注意保护供肝胆道血供等。一旦发生胆管非吻合口狭窄，通常先予以PTCD或ERCP联合药物保守治疗，但疗效一般，往往可导致移植物慢性失功，严重影响移植受者预后。如果受者已经出现了弥漫性胆道狭窄，那么，过多的介入治疗只能起到引流胆汁的作用，而无法改善疾病的进展，且有增加胆道感染的风险，因此，尽管经积极处理可延长移植物的存活时间，但总体效果较差，再次肝移植往往是唯一的有效手段。

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