乳腺癌内分泌治疗中强度重要吗

　　早期乳腺癌术后的乳腺癌内分泌治疗，强度重要还是长度重要，取决于我们对于乳腺癌手术后复发风险的把控。激素受体阳性乳腺癌约占乳腺癌的60%左右，这类早期乳腺癌的术后内分泌治疗十分重要，具有减少术后复发，延长无病生存时间的作用。

　　既往的研究表明，5年的单药内分泌治疗（他莫昔芬：绝经前/后，芳香化酶抑制剂：绝经后）是标准治疗，然而，随着新的大型循证医学研究的发表，不仅标准治疗的5年时长受到了挑战，而且药物的选择也发生了改变。那么，我们今天就来盘点一下，究竟是什么原因促成了如此的变化？对于早期乳腺癌术后内分泌治疗，究竟是强度重要，还是长度重要？回顾乳腺癌内分泌治疗的百年历史，三个药物仍然是基础。他莫昔芬(TAM)、卵巢功能抑制剂（OFS）、芳香化酶抑制剂（AI）。在不同的阶段，有着不同的药物选择。早些年，针对绝经前乳腺癌，5年的他莫昔芬是标准治疗。然而，大量的研究表明，激素受体阳性乳腺癌有两个复发高峰，一是术后2-3年，一个是术后7-8年，那么，针对早期的复发高峰，有没有可能采用一个比较强的方案覆盖它呢，又有无可能延长内分泌治疗的时间覆盖第二个复发高峰呢？大型临床试验SOFT&TEXT研究回答了这两个问题。一是在TAM的基础上加上卵巢功能抑制(OFS)较单纯TAM能够减少高危患者的复发风险，SOFT研究表明，总体患者人群在2-3年出现DFS差异，TAM组为84.7%，加上OFS可以提高到86.6%。

　　二是用依西美坦（E）加OFS的话，更是可以提高到89%，特别是对于那些既往接受了化疗的亚组患者来说（接受了辅助化疗，说明复发风险高），2-3年后加强内分泌治疗方案的DFS获益更加明显。而TEXT和SOFT的合并研究则可以看到，OFS加AI对比OFS加TAM有更好的生存获益。AI加OFS组的5年DFS提高了3.8%，5年无乳腺癌生存提高了4%。长期随访（中位随访9年）结果进一步证实，E+OFS显着改善疾病预后，与T+OFS相比，辅助E+OFS可以持续改善DFS(绝对差异4%)并减少远处复发（2.1%）。而在ESMO的真实世界研究中，一项回顾性队列研究，纳入了2006-2015年期间诊断为HR+绝经前乳腺癌（临床I-III期）患者共1717例，其中294例患者接受了OFS+AI/TAM治疗，另外1423例患者没有接受OFS治疗。研究的主要终点是OS，次要终点是OFS的使用情况分析。中位随访38.3个月，OFS加AI的5年生存率为95.3%，没有接受OFS组为93.2%，绝对获益率为2.1%；通过倾向得分匹配法，共匹配500例患者，结果显示，OFS加AI/TAM组的5年生存率为95.4%，而未接受OFS组为86.7%，OFS加AI/TAM治疗显着降低患者死亡风险。国外的研究如此，中国同样开展了类似研究。结果同样显示，在绝经前高危患者，在TAM 的基础上加上OFS治疗同样有DFS获益。其结果已在2016年ASCO大会上公布。

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