T-DM1进治疗HER-2阳性乳腺癌患者的效果好吗？

　　激素受体阴性患者的肿瘤细胞病理学分级更高、TNM分期更高、复发风险也更高。2000-2007年，美国NCCN各大中心3394例HER-2阳性乳腺癌患者中，激素受体阴性患者术后五年内的死亡风险是激素受体阳性患者的五倍之多。

　　在孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心的一项研究显示，激素受体阴性患者的外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）阳性率明显更高，而ctDNA阳性患者的DFS和OS均显著更差。HERA研究十年随访显示，激素受体阴性的患者，若不接受靶向治疗总体复发几率更高；即使接受了靶向治疗，其相对于激素受体阳性患者复发也较快和复发率较高，主要原因可能是激素受体阴性患者缺乏后续有效的治疗药物。

　　随着近两年我国医保和基药目录陆续纳入曲妥珠单抗，我国HER-2阳性乳腺癌患者接受抗HER-2治疗的比例大幅提高，所以可能今后更多复发的患者将是已接受过曲妥珠单抗治疗的患者。

　　这就要求我们对患者进行更精准的预后因素判断，具体考虑临床病理因素，如淋巴结状态、受体状态、有无脉管癌栓及组织性分级等，结合新辅助后是否pCR，肿瘤预后标志物如肿瘤浸润淋巴细胞、ctDNA等来综合判断患者复发风险。对低危患者可采用降阶治疗，如紫杉醇周疗联合曲妥珠单抗；中危患者可采取以曲妥珠单抗为基础的蒽环序贯紫杉的标准治疗方案；高危患者可考虑妥妥双靶方案，针对未达到pCR的患者使用T-DM1进行升阶治疗，从而达到根据患者的不同复发风险进行精准分级治疗的目的。

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