尼达尼布(nintedanib)治疗肺纤维化益处都是一致的

　　2015 年 ATS/ERS/JRS/ALAT IPF 治疗指南包含对尼达尼布（nintedanib）和吡非尼酮的有条件的建议，但没有对开始治疗的时间提出建议。现实世界的数据表明，尽管 IPF 具有阴险、渐进的性质，但许多患者并未在确诊后立即接受批准的 IPF 疗法。在 2016 年欧洲患者图表调查中，53.6% 的 IPF 患者（N = 1783）未接受尼达尼布或吡非尼酮治疗。一项对芬兰 (n = 158) 和瑞典 (n = 174) IPF 患者的回顾性研究发现，从 2014 年到 2016 年，45 (29.6%) 名芬兰人和 111 (69.4%) 名瑞典患者服用尼达尼布或吡非尼酮。两项研究都表明，用力肺活量 (FVC) 较高的患者接受抗纤维化治疗的可能性较小。

　　在一项医生调查中，大约 50% 的响应者引用了“稳定”或“无症状”疾病或“良好”肺功能等原因，在开具抗纤维化治疗处方前等待和观察患者，23% 认为治疗的不良反应对保留肺功能的患者的益处大于益处。尽管如此，一项针对英国接受 nintedanib 患者的观察性研究发现，FVC 较高 (≥ 80%) 的患者中，nintedanib 的停药率最低。

　　关于尼达尼布对保留 FVC 患者疗效的临床数据已经发表。INPULSIS 试验的亚组分析表明，尼达尼布的治疗效果在疾病严重程度的亚组中是一致的，这些亚组由 FVC（> 70 或 ≤ 70% pred）和一氧化碳扩散能力（DLCO）（> 40 或 ≤ 40 % pred) 在基线。此外，数据显示，肺功能保存较好的患者的肺功能年下降率已经很明显，并且在 INPULSIS 试验中接受安慰剂的基线 FVC > 90% 或 FVC ≤ 90% 的患者亚组之间是相似的 (224.6和 223.6 毫升/年，分别）。在最近的 INMARK 试验中，接受尼达尼布治疗的基线 FVC 保持不变的患者（平均 97.5%）在 12 周内 FVC 变化为 +5.9 mL，而接受安慰剂的患者在 12 周内 FVC 变化为 -70.2 mL (P= 0.0008)。这与 INPULSIS 试验中基线 FVC 保留较少的患者（平均 79.6%）在 12 周内观察到的 FVC 变化一致。综上所述，这些数据表明 IPF 患者 FVC 的下降率不依赖于基线时的肺功能损伤，并且在仅有有限功能损伤的患者中具有临床意义。

　　INMARK 试验的特点是 12 周随机、安慰剂对照期，然后是 40 周，所有患者接受开放标签尼达尼布，允许对 IPF 患者的治疗开始延迟 12 周进行评估。尼达尼布在最初的 12 周期间显着降低了肺功能下降，并且在 40 周期间 FVC 的下降类似于在 INPULSIS 试验的尼达尼布组中观察到的下降。虽然组间 52 周后 FVC 下降的差异不显着，但在 52 周的试验期内，12 周的治疗延迟似乎并未得到完全补偿。在 nintedanib 和安慰剂组中，52 周内 FVC 绝对下降 ≥ 10% 或死亡的患者比例分别为 25% 和 30%。

　　对韩国首尔临床实践数据的分析表明，低 FVC 是急性加重的危险因素。事后的INPULSIS试验和西地那非在IPF患者的STEP-IPF试验的分析，表明患者下FVC是在急性恶化的比那些保留肺功能更大的风险。在两项此类分析中，与安慰剂相比，尼达尼布的急性加重风险较低。

　　总的来说，这些数据表明，肺功能受损较轻的患者和肺功能受损较严重的患者之间的肺功能下降率没有显着差异，并且无论基线时的肺功能受损情况如何，尼达尼布的治疗益处都是一致的。虽然 2015 年 ATS/ERS/JRS/ALAT IPF 治疗指南没有包含关于开始使用尼达尼布或吡非尼酮的时间的建议，但其他一些 IPF 指南确实包含。德国指南指出，应在诊断时向有症状的患者推荐抗纤维化治疗。瑞士的一份立场文件建议在确诊后对 IPF 患者提出治疗建议，尤其是对于那些经历过疾病进展的患者。法国指南建议在确诊 IPF 患者时对其进行治疗。

　　INPULSIS 试验表明，尼达尼布（nintedanib）治疗可在 52 周内减缓 IPF 患者的疾病进展。IPF 是一种慢性进行性疾病，需要治疗超过 52 周，因此已经进行了 INPULSIS 试验（和 II 期 TOMORROW 试验）的扩展研究。

　　在 INPULSIS-ON 扩展研究中，在 INPULSIS 中接受安慰剂（n = 304）或尼达尼布（n = 430）的患者（N = 734）接受了开放标签尼达尼布治疗。INPULSIS-ON 中尼达尼布的平均暴露时间为 31.5 个月（范围 0.0-56.3）；INPULSIS 和 INPULSIS-ON 的平均总暴露时间为 44.7 个月 (11.9–68.3)。没有发现新的安全信号，最常见的 AE 是腹泻。在为期 4 年的 INPULSIS-ON 扩展研究中，尼达尼布的总体安全性与早期 52 周 INPULSIS 试验中确定的相似。

　　在 INPULSIS 试验中，尼达尼布组报告“心肌梗塞”事件的患者多于安慰剂组（2.7% 对 1.2%）。相反，安慰剂组中报告“缺血性疾病”事件的患者多于尼达尼布组（3.1% 对 1.7%）。在 nintedanib 的 SSc-ILD 患者 (SENSCIS) 或其他进行性纤维化 ILD 患者 (INBUILD) 的临床试验中，未观察到所报告的心肌梗死的这种不平衡。INPULSIS 试验中报告的出血事件，包括鼻衄和挫伤，尼达尼布组高于安慰剂组，严重出血事件报告的组间发生率相似。INPULSIS-ON 中主要不良心血管事件、心肌梗塞和出血事件的发生率与 INPULSIS 试验中观察到的相似或更低，这表明继续使用尼达尼布治疗与这些事件的风险增加无关。

　　192 周内的肺功能下降被评估为 INPULSIS-ON 中的一个探索性终点。FVC 的年下降率为 135.1 mL，在 INPULSIS-ON 中继续使用尼达尼布（nintedanib）的患者为 145.0 mL，而在开始使用 nintedanib 的患者中为 119.7 mL 。在 INPULSIS 试验中，接受 nintedanib 的患者的 FVC 年下降率为 113.6 mL，接受安慰剂的患者为 223.5 mL 。这表明尼达尼布的治疗获益可延长至 4 年以上。微信扫描下方二维码了解更多：