米托坦(mitotane)浓度影响晚期肾上腺皮质癌患者的预后

　　米托坦（mitotane）是晚期肾上腺皮质癌 (ACC) 的主要治疗选择。然而，关于血浆米托坦水平对患者预后的影响的证据有限。为了解决这个问题，我们回顾性分析了接受米托坦治疗≥3 个月的晚期 ACC 患者，其中 Lysosafe Online®报告了≥3 次血浆米托坦测量值数据库（HRA Pharma，法国），从 2005 年到 2017 年在意大利的 12 个三级中心进行跟踪。我们确定了 80 名患者，最初接受单独使用米托坦 (56.2%) 或联合化疗 (43.8%) 治疗。首选联合治疗用于新发 IV 期 ACC 和年轻患者。一线治疗后，25% 的有效病例出现临床获益（14.5% 的客观反应，10.5% 的疾病稳定）和 75% 的进展，治疗组之间没有差异。有进展的患者在血浆米托坦的目标范围 (TTR) 内的时间较短，并且结果不利。76.2% 的病例发生死亡，多变量分析表明，首次治疗后的临床获益和更长的 TTR 是总体生存 (OS) 的有利预测因素。

　　晚期 ACC 患者的管理在转诊中心也仍然是一个挑战。大约四分之一的 ACC 在诊断时可能出现转移性疾病，或者在最初明显完全切除后进展为晚期疾病。当手术不可行时，晚期 ACC 的预后通常很差，据报道 5 年生存率低于 15%。

　　我们的研究表明，在随访 3 年后，只有不到四分之一的患者存活，中位生存期为 35 个月。这些数据证实了晚期 ACC 的高死亡率；然而，他们也遵循在最近的研究中观察到的更好预后的趋势。本研究表明，肺是转移扩散最常涉及的器官，其频率高于之前临床系列中报道的频率，但自视或手术系列 的发生率相似。我们队列中的疾病负担显着，大约三分之二的病例涉及≥两个器官，并且在诊断时发现激素分泌的病例比例相似。值得注意的是，诊断时有大量分泌性肿瘤复发为非分泌性肿瘤（诊断时分泌性肿瘤为 66.2%，而姑息治疗开始时为 32.5%）。参加 FIRMACT 研究的患者队列具有相当高的肿瘤负荷和较少的分泌肿瘤，这种差异可能源于该研究的特定纳入标准（除米托坦外，所有患者均接受化疗）。

　　本研究报告了晚期 ACC 管理的当前实践，无论是诊断时的 IV 期还是初始手术后的复发性 ACC，重点是一线治疗。普遍认为两种主要选择是米托坦（mitotane）单药治疗或米托坦联合化疗，方案包括铂化合物。选择取决于患者状况、肿瘤特征和中心偏好。标准化疗方案是 EDP-M，由在意大利进行的多中心前瞻性 II 期研究引入，并在全球前瞻性随机 III 期临床试验中得到验证。我们的系列研究表明，这一发现已在当前实践中得到实施，因为 EDP 是我们大多数患者的首选治疗方案。在某些情况下，由于毒性有限，使用母体方案 EP 或顺铂单药治疗。相反，链脲佐菌素和米托坦的组合在不到 10% 的病例中使用。

　　在我们的队列中，两种选择（单独使用米托坦或联合化疗）的选择几乎相同；然而，对于新发 IV 期 ACC 和年轻患者，首选米托坦联合化疗。这一选择可能反映了这样一种看法，即诊断时的转移性表现意味着侵袭性 ACC，并且年轻患者适合承受化疗相关的毒性。然而，米托坦仍然是治疗的支柱，因为在大多数情况下，治疗持续时间延长至患者死亡，而不同的治疗方法（细胞毒性药物、局部区域治疗）在病程中叠加。尽管 ACC 进展，但无限期继续使用米托坦的做法最近受到批评，尽管我们缺乏米托坦停用的明确规则。

　　我们的一小部分患者接受了米托坦（mitotane）治疗，没有任何其他额外的全身治疗。有趣的是，这些患者的结果更有利，这可能代表了选择偏倚，因为更具侵袭性的肿瘤通常接受多线治疗。纳入这一具有较不侵袭性 ACC 的患者队列是可以解释本研究中观察到的长期 OS 的因素之一。毫不奇怪，在这些患者中获得了更高的米托坦浓度，因为与细胞毒性剂的组合增加了毒性并且难以给予高剂量的米托坦。在一项为期 12 周的小型前瞻性试验中，包括 40 名未接受米托坦治疗的转移性 ACC 患者，被分配到低剂量或高剂量米托坦方案中。

　　本研究的一个有趣发现是血浆米托坦（mitotane）浓度的 TTR 能够预测存活率，较高的值与更长的存活率相关。这与之前的文献一致，后者确定了米托坦浓度为 14-20 mg/L 的治疗价值。我们采用类似于华法林治疗的概念采用了 TTR，我们最近在一项关于辅助米托坦治疗的研究中使用了该概念。在该研究中，我们发现较高的 TTR 与降低 ACC 复发的风险相关。在本研究中，我们发现 ACC 进展的患者在目标范围内的时间比从一线治疗中获得临床获益的患者短，并且在多变量分析中，TTR 是 OS 的预测因子。这证实了 TTR 也可以代表米托坦在晚期 ACC 中的疗效的有价值的衡量标准。

　　考虑到 ACC 的罕见性和晚期疾病的高死亡率，本研究的优势在于具有可用临床信息和米托坦（mitotane）测量数据的大量患者数据集。另一方面，我们意识到我们的分析受到其回顾性和多中心性质的限制。因此，我们没有评估无进展生存期，这在回顾性研究中受到不同的再分期时间表的影响很大，我们只考虑了总生存期，考虑到纳入标准产生了三个月的不朽时间，我们纳入了至少有 3 次米托坦测量值的患者。微信扫描下方二维码了解更多：