奥希替尼抗性机制

　　奥希替尼是一种高选择性、cns穿透性的第三代表皮生长因子(egfr)酪氨酸激酶抑制剂(tki)，与第一代egfrtkis相比，其无进展生存期(pfs)几乎翻了一番，目前已成为egfr突变型非小细胞肺癌(nsclc)的标准一线治疗药物。另外，奥希替尼仍然是治疗t790m介导的第一代/第二代egfrtkis的首选二线治疗药物。尽管初始有效率很高，然而，患者通常在治疗1-2年后发展为后天性。奥希替尼抗性机制是如何的呢？

　　奥希替尼抗药性的机制正在积极研究中，但迄今为止主要是在第二线，t790m阳性，设置，因为前线的使用代表了治疗范式的最新转变。先前的研究表明对奥希替尼和第一/第二代egfrtkis的抵抗机制有重叠，包括旁路激活(例如met放大)和所有类型egfr抑制剂进展时的组织学转化。

　　一个明显的例外是egfrt790m突变，这种突变在50-60%使用老药的病人中发生，而mertinibt790m是敏感性的标志。此外，egfrc797s在奥希替尼耐药性中反复出现，但在对第一代药物的耐药性中没有出现，这是基于药物受体结合特性的预期。然而，迄今为止报道的抗奥希替尼病例数量仍然有限，相当一部分抗奥希替尼病例缺乏明确的驱动阻力的途径。4例后天性融合，包括那些涉及ret的融合，最近在少数进展为奥希替尼和其他egfrtkis的患者中被报道。

　　历史上，egfrtki抗性研究没有发现遗传融合，但这可能是由于使用了有限的基因分型平台，可能不包括遗传融合。融合涉及ret，一个最近描述的非小细胞肺癌的致癌基因，可能很难检测到使用标准的下一代测序(ngs)平台。为了探讨奥希替尼耐药机制，包括获得性融合改变，我们分析了一组进展为奥希替尼的患者的肿瘤组织或循环肿瘤dna(ctdna)。我们还评估了ret融合在egfr突变细胞系模型中的功能意义，并对3例egfr突变非小细胞肺癌患者和获得性ret融合联合egfr和ret抑制治疗。

　　我们的研究开始于对马萨诸塞州总医院患者中奥希替尼抵抗机制的调查。在2014年7月至2018年8月期间，共有41例egfr突变型nsclc患者接受单一药物奥希替尼治疗，并进行了耐药性评估。共有26名女性和15名男性，中位年龄为64岁(范围40-87岁)。1例接受一线奥希替尼治疗，16例接受二线治疗，24例接受三线或以上治疗。除了第一线的病人，其他人都有790m阳性的疾病。

　　十五名患者在奥希替尼(12)，nazartinib(2)，asp8273(1)之前接受第三代egfrtki治疗。奥希替尼治疗的中位时间为11.6个月(范围1.0ー32.7)。为了评估奥希替尼耐药机制，17名患者同时做了组织活检和ctdna分析，15名患者仅有组织，9名患者仅有临床进展时的ctdna。三个病人有两个不同的转移，取样在奥希替尼抵抗。

　　奥希替尼抗性机制分析：对32例抗奥希替尼病人中的35例组织活检进行了分析。它们在奥希替尼之前都有腺癌的组织学，其中两个在奥希替尼进展后转化为小细胞肺癌(sclc)，一个转化为鳞状细胞组织学。所有病例都进行了分子检测，每个标本都检测到创始人egfr突变。6例(19%)患者获得egfrc797s，其顺式构型各为t790m，7例(22%)获得met扩增(定义为met:鱼类着丝粒7比≥2.2)。在12宗(38%)个案中，没有发现t790m(11宗先前为t790m阳性)，亦没有发现其他抗药性驱动因子，而3宗(9%)个案t790m维持不变，没有发现抗药性机制。

　　在26例奥希替尼耐药的ctdna分析患者中，22例样本检测到创始人egfr突变，其余4例缺乏检测到的egfr，因此对耐药机制没有提供信息，这些耐药机制也可能低于检测限。Ctdna检测的抗性机制与7(32%)c797s和5(23%)met扩增(血浆拷贝数≥2.1)的组织样品的抗性谱相似。对于有意义的一致性分析，同时含有组织和信息性ctdna的样本数量太少，我们观察了三位患者的肿瘤间异质性，他们都有两个不同的转移灶。两名患者在一个转移部位检测到c797，而另一名患者为c797野生型；第三名患者在胸水细胞阻滞中检测到扩增，但在同时发生的肺活检中检测到正常的扩增拷贝数。

　　奥希替尼抗性机制是如何的呢？在第二次活检中，没有发现其他可能的耐药机制。一位患者血浆中只检测到奥希替尼耐药性，ccdc6-ret(突变等位基因频率，maf，1.9%)和tpm3-ntrk1融合(maf，0.1%)在ctdna中检测到(egfrdel19，maf，14.2%)。鉴于这一发现，我们使用mgh固体融合分析(sfa)，一种基于rna的锚定多重聚合酶链式反应(amp)，用于鉴别组织活检中的融合事件，发现24/35(69%)奥希替尼抗性组织活检有足够的组织用于分析。其中，我们在病人1的进行性胸膜转移中发现了ccdcosiret融合，在病人2的新肝中发现了pcbp2-braf转移。

　　此外，我们奥希替尼抗药性队列中的病人3在基础医学部接受了一个正在生长的大网膜结节的ngs检查，并观察到一个agk-braf融合。为了扩大获得性融合事件的egfr突变nsclc患者群，我们回顾性地对过去10年间在mgh获得的egfr突变组织活检进行了sfa。许多旧的活组织检查是在埃罗替尼，阿法替尼和吉非替尼的基础上取得的，而且最初没有进行sfa。

　　其中，我们确认了另外一例afatinib耐药患者，他接受了ccdc6-ret融合，另外一例患者在化疗/奥希替尼进展后发现了baiap2l1-braf融合。我们还包括一位来自加州大学尔湾分校(uci)的患者，他在基础上获得了ncoa4-ret融合，在一线afatinib/cetuximab疗法进展后获得了ngs组织测试。

　　接下来，我们试图确定在上述患者中观察到的基因融合是否足以引起获得性耐药性。我们最初关注的是ccdc6-ret融合基因。慢病毒感染pc9(egfrdel19)和mgh134(egfrl858r/t790m)细胞，分别获得ccdc6-ret表达细胞株。表达ccdc6-ret的细胞在没有egfr抑制剂的情况下与亲代细胞生长相似。经奥希替尼处理后，pc9ccdc6-ret和mgh134ccdc6-ret细胞继续增殖，而亲代细胞的细胞活力明显下降。

　　结果表明，奥希替尼中ccdc6-ret表达细胞的增殖速率明显降低，提示ret激活并不能完全补偿egfr信号的损失，虽然它足以驱动获得性抗性。我们接下来研究ccdc6-ret表达对pc9和mgh134细胞下游信号通路激活的影响。与不表达可检测ret蛋白的亲代细胞相比，pc9ccdc6-ret和mgh134ccdc6-ret细胞都检测到了磷酸化ret。Ccdc6-ret单独表达并不导致基线时下游mapk(phospho-erk1/2)或pi3k(phospho-akt)信号的激活增加，但在aftinib或osimerb存在时，pc9ccdc6-ret和mgh134ccdc6-ret细胞中的erk1/2和akt磷酸化仍保留。因此，ccdc6-ret融合的表达足以在egfr突变型非小细胞肺癌中产生对egfr-tkis的抵抗。奥希替尼多少钱一盒？目前在康安途可以买到奥希替尼的仿制药，和原研药的成分是一样的，效果很好，详情请扫码咨询：