舒尼替尼耐药后首选依维莫司治疗

　　靶向药的出现，极大地改善了晚期肾癌患者的治疗现状。目前可获得的靶向药物有索拉非尼、舒尼替尼、贝伐珠单抗、培唑帕尼、依维莫司、替西罗莫司和阿昔替尼，其中，索拉非尼、舒尼替尼、贝伐珠单抗、培唑帕尼和替西罗莫司可用于透明细胞型肾癌的一线治疗。

　　根据各大权威指南推荐，对于中低危晚期肾癌患者，首选舒尼替尼或贝伐珠单抗+干扰素治疗；高危患者，选择mTOR抑制剂。对于一线TKI治疗失败的患者，二线首选依维莫司，若又出现病情进展，可再次选择TKI药物治疗。TKI治疗的耐药机制：肾癌抗血管生成治疗耐药机制不完全清楚，可能机制有继发性耐药（获得性耐药）和原发性耐药（内源性耐药）。

　　继发性耐药的机制包括：①依赖其他促进生长和生存的血管生成因子，如IL-8（IL-8介导的舒尼替尼耐受）、bFGF（bFGF介导的抗血管生成）、PIGF等；②肿瘤细胞微环境的改变（基质细胞、免疫细胞和BM-derived细胞）；③上皮细胞转变为间叶细胞。其他可能的机制有：抗血管信号通路的交替上调；VEGF配体的交替使用；支持细胞（如周细胞）的聚集；存在较少依赖于VEGF信号的肿瘤血管；肿瘤细胞的休眠。原发性耐药的可能机制包括：①肿瘤细胞对促进生长和生存的血管生成依赖性低；②对血管生成/代谢的过度活化的适应。

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