靶向药物奥希替尼耐药之后怎么办？

　　EGFR耐药的原因分为两种情况，第一种是增加了EGFR之外的突变，第二种是增加了EGFR以内的突变，我们分别来进行分析。一、增加EGFR之外的突变：1.新增cmet扩增，一代药耐药原因也有一部分原因是因为cmet扩增引起，用一代药联合克唑替尼等。同样奥希替尼耐药后方法也是联合184、克唑替尼或804等（任选其一）。三种药可以进行互相轮换，耐药时间又可延长。也可化疗，肺癌癌的“一线”化疗可选择“铂类药+吉西他滨”或“铂类药+长春瑞滨”等。

　　2.新增HER2扩增或是突变，需要注意的是HER2的扩增与HER2的突变是不一样的。HER2基因扩增更多的是发生在吸烟的男性患者群体，HER2基因突变更多的是发生在不吸烟的女性患者群体。如果是HER2扩增，而且扩增倍数较高，可以使用曲妥珠单抗联合化疗，如果是HER2突变，则使用不可逆的抑制剂阿法替尼）。但需要注意的是HER2的扩增与HER2的突变是不一样的，不能盲目地使用阿法替尼，也可化疗。3.新增 kras突变这个突变尚无明显有效靶向药物，不过临床表明用9291联合曲美替尼有效率相对较高。另外，此类患者还可以尝试免疫治疗PD-1单抗，临床试验中显示KRAS突变的患者PD-1单抗的有效率较高，也可化疗。4.新增braf突变，这个突变尚无明显有效靶向药物，可化疗。5.转化为小细胞，此时就需要化疗联合了，依托泊苷可联合9291。二、增加了EGFR以内的突变：我们知道T790M是EGFR 20中的内部突变，但引起9291耐药的一大部分原因是由于EGFR内部又产生了新的突变。

　　C797s，c797s突变可以是三种类型，1.耐药后新增c797s突变但没有出现T790m突变，这时候可以选择重新吃回一代靶向药物。2. 既存在c797s又存在t790m突变，这其中又可分为两种形式，一种就是同时存在或是顺式存在，目前没有相关药物，另一种是反式存在或是逆式存在，这种情况可以继续9291联合一代靶向药物。3.c797s和t790m两种突变都不存在，这种情况就要参考上面提到的第一条了。

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