免疫治疗耐药后应该怎么办

　　尽管免疫治疗的机理复杂，从精准治疗的角度来讲，还是提倡出现耐药后进行多基因筛查，以此为参考为后续的治疗提供依据。在实际的样本使用上，还是优先考虑穿刺活检，如果实在无法行穿刺活检或者风险较大的情况下，则考虑抽血行基因检测。其主要原因就在于当前对PD-L1的检测只能使用组织样本。

　　在治疗策略的考虑上，鉴于免疫治疗的精准治疗已经有了一些高级别的证据支撑，比如对于高TMB的患者可推荐使用双向免疫阻断（如纳武利尤单抗+易匹利姆马单抗，即nivolumab+ipilimumab），对于PD-L1从高表达水平降低到低表达水平甚至表达水平为0的情况，则可考虑使用联合治疗的策略比如联合化疗或者抗肿瘤血管形成治疗等，具体方式的选择除了考虑患者的体能状况与疾病进展情况以外， 很大程度上取决于临床医生的经验与水平。

　　在临床中，有一部分患者可能会出现无靶点或者无药选择的情况，对这部分患者可以考虑其它治疗策略比如化疗，抗肿瘤血管形成治疗，甚至一部分患者还可考虑使用其它类型的免疫检查点抑制剂。比如，在恶性黑色素瘤中，使用PD-1/L1抑制剂治疗后出现耐药的患者，实际上是可以继续使用针对CTLA-4抑制剂ipilimumab（易匹利姆马单抗），只是需要注意的是，对于需要快速缓解的患者可以优先考虑使用双免疫治疗的模式，因为其疗效要高于易匹利姆马单抗，但是需要警惕双药治疗时其严重毒副反应可能会显著增加，除此以外，则可以直接考虑使用ipilimumab（易匹利姆马单抗）等。