HER2阳性乳腺癌患者使用T-DM1治疗的疗效好吗？

　　2016年，KRISTINE研究公布初步结果，这是在早期HER2阳性乳腺癌用靶向治疗去代替传统化疗的尝试。遗憾的是，T-DM1+P对比TCH+P方案，两组pCR率分别为44%和56%，统计学存在显著差异。当时的KRISTINE研究结果让大家以为：尽管T-DM1+P这样的纯靶向方案比TCH+P这样的双靶联合化疗方案副作用明显较低，但后者的pCR率更优，所以靶向治疗时代，化疗难说再见。

　　然而到了2019年，剧情却出现了反转，ASCO刚公布的KRISTINE研究生存分析的结果令人大跌眼镜。研究显示中位随访3年时，T-DM1+P对比TCH+P的双靶联合化疗方案，两组3年无事件生存（event-free survival，EFS）分别为94.2%和85.3%（HR=2.61），其差异主要是来自于T-DM1+P组手术前相对更多的局部肿瘤进展（13.9% vs 5.9%），而术后两组EFS事件发生数基本一样。。更有意思的是，T-DM1+P组与TCH+P组3年无侵袭性疾病生存率（iDFS）分别为93%和92%(HR=1.11)，对于达到pCR的患者，3年iDFS分别为96.7%和97.5%（HR=0.99），均非常好；而未达到pCR的患者，3年iDFS分别为89.4%和84.2%（HR=0.94），T-DM1+P组略高，主要是该组有残留肿瘤的患者有约40%接受了术后的补充化疗。值得注意的是，在T-DM1+P纯靶向治疗组，有44%的患者单纯用T-DM1+P靶向治疗就可达到pCR，而这部分患者预后非常好。即使未达到PCR，术后补充化疗后的预后也仍然很不错。

　　KRISTINE研究不良安全事件分析显示，两组3级及以上不良事件发生率存在差异。新辅助治疗阶段，T-DM1+P组的3级及以上不良事件发生率为13%，而TCH+P方案3级及以上不良事件发生率是64.4%，可见新辅助治疗阶段T-DM1+P组安全性显著优于TCH+P组；辅助治疗阶段，T-DM1+P组3级及以上不良事件发生率为24.5%，TCH+P组辅助治疗阶段仅使用PH方案，其3级及以上不良事件发生率为9.9%，因此辅助治疗阶段PH方案安全性优于T-DM1+P方案。但总体研究不良事件分析显示，T-DM1+P组的3级及以上不良事件发生率为31.8%，而TCH+P方案3级及以上不良事件发生率是67.6%，毫无疑问，在化疗联合双靶与纯靶向治疗iDFS相差不大的情况下，纯靶向治疗显然安全性更佳。因此，KRISTINE研究提示，靶向治疗时代去化疗的尝试初见曙光，未来也许可以与化疗说再见，或至少有相当一部分患者可能免除传统化疗，但仍需更多临床试验来证实。

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