曲妥珠单抗治疗HER2阳性型乳腺癌的疗效好吗？

　　2017年ASCO公布，同期发表在《新英格兰杂志》的APHINITY研究，探究在早期HER2阳性型乳腺癌的辅助治疗中，在化疗联合曲妥珠单抗的基础上加入帕妥珠单抗是否可以带来进一步的获益，3年的随访提示双靶+化疗组较单靶+化疗组无侵袭疾病生存显著延长（p=0.045），术后出现浸润性疾病风险降低了19% （HR 0.81）。亚组分析提示淋巴结阳性亚组及HR阴性亚组的患者有更显著的获益（IDFS风险分别下降23%及24%）。正因为该研究的整体数据显示曲妥珠单抗的基础上进行帕妥珠单抗升阶绝对获益有限，所以辅助阶段的抗-HER2帕妥珠单抗治疗何时升阶？成为当前的热点话题。

　　HERA研究随访11年数据告诉我们，曲妥珠单抗辅助治疗1年没有淋巴结转移的HER2阳性型乳腺癌发生DFS事件的患者占19.3%，而有1-3枚淋巴结转移发生DFS事件的患者占24.5%，≥4枚淋巴结转移发生DFS事件的患者高达44.1%。而BCIRG006研究也告诉我们，即使靶向治疗时代，淋巴结转移仍然是不良的预后因素，因此APHINITY研究中对于淋巴结阳性患者使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的妥妥双靶可以降低IDFS也就显得顺理成章。

　　APHINITY亚组分析虽然显示激素受体阴性也是双靶治疗的获益人群，但因为随访时间太短，缺乏统计效能评估上述亚组的获益。所以临床实践中，我们基于传统肿瘤大小讨论淋巴结阴性HER2阳性型乳腺癌的帕妥珠单抗升阶，还是基于生物指标HR-讨论帕妥珠单抗升阶？Eric winner教授发表在2019年《JAMA》上的文章指出，目前基于肿瘤大小与淋巴结状态评估出高风险人群并使用HP双靶治疗是合理的。似乎其更看重的是肿瘤大小，而不是APHYNITY研究的另一重要亚组分析用的指标HR状态。所以，对于淋巴结阴性患者究竟选择哪些人群，譬如基于一定的肿瘤大小基础上，集合HR状态、脉管癌栓、组织学分级等来决策帕妥珠单抗升阶？这一领域仍需专家共识意见以及转化医学的研究帮助我们回答。

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