T-DM1可以成为乳腺癌新辅助治疗推荐用药吗？

　　HER-2阳性乳腺癌的靶向治疗一直是研究热点，层出不穷的靶向治疗药物极大地改善了HER-2阳性乳腺癌患者的预后。今年帕妥珠单抗在我国的正式上市，也标志着我国乳腺癌患者也有了选择“妥妥”双靶治疗的机会。T-DM1的出现使得人们对于靶向治疗有了更多的期待，III期临床试验KATHERINE研究是2018年SABCS的重头戏之一，其结果显示，新辅助未达到pCR的患者在辅助治疗阶段升阶使用T-DM1，获得了高达11%的DFS获益。

　　而在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗方面，一系列循证医学的证据将新辅助方案从单靶推向双靶，最终显示“妥妥”双靶＋多西他赛的方案可以获得更显著的pCR提升，且观察到了DFS获益的趋势（NeoSphere研究）。在双靶的卓越疗效下，将T-DM1加入新辅助治疗方案也是被众多学者寄予厚望的治疗方案。但KRISTINE研究的中期结果显示，在HER-2阳性早期乳腺癌患者中，双靶联合多西他赛＋卡铂（TCH+P）的新辅助治疗pCR率和保乳手术率显著优于T-DM1联合帕妥珠单抗，但后者安全性较好。因此，人们对于T-DM1用于新辅助治疗仍尚有疑惑，且以往研究缺少单药T-DM1组来验证疗效。

　　此项研究填补了这一空缺，T-DM1单药组与多西他赛＋双靶组的pCR率无明显差异，且不良反应发生较少，提示单用T-DM1可能可以作为一种潜在的新辅助治疗方案，但这一结果仍需被审慎地看待。一方面，虽然我们通常认为pCR与生存之间存在正相关性，但还需直接的生存数据来验证T-DM1单药是否真的能为患者带来生存获益，或者至少与标准疗法的生存持平；另一方面，此研究入组的患者为瘤灶较大或腋窝阳性的患者，在“妥妥”双靶用于辅助治疗的临床试验AFFINITY中，腋窝淋巴结阳性和HR阴性的患者亚组更易从双靶疗法获益，此研究中HR阴性患者两组间pCR率差异达8.8%，而HR阳性患者组间pCR率差异仅为1.3%，提示新辅助治疗也需要对患者亚组进行细分，才能达到更理想的治疗效果。

　　总之，将T-DM1推广到新辅助治疗可能为时尚早，尚需更多的循证医学证据验证临床获益。对于HER-2阳性的乳腺癌患者，传统双靶＋化疗的标准新辅助方案地位不变，但对于一些无法耐受传统方案的患者，T-DM1单药可能是一种降阶策略，但尚须进一步的研究以筛选出这一疗法最合适的亚组人群。

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