印度格列宁/伊马替尼治疗进展的CML怎么办？

　　伊马替尼，也就是我不是药神中的印度格列宁，是人类历史上最成功的肿瘤靶向治疗研发成果。伊马替尼的问世，让CML从致死性肿瘤变成了长期生存接近健康人群的慢性疾病，患者的10年生存率高达83.3%。但伴随着CML长期治疗，各种问题也逐渐凸显出来：1）由于不规范治疗造成疾病进展带来更高的医疗费用支出；2）患者长期服药的费用负担及合并症风险；3）随着患者群体不断扩大带来的医保基金压力。同时，伊马替尼治疗CML，仍具有一定的局限性：在早期的ENESTnd研究中，应用伊马替尼5年以后的长期分子生物学缓解率（MR4.5）不再增长，仅半数病人可坚持应用伊马替尼。

　　而2018年ASH发表的最新研究结果显示，一线应用尼洛替尼48月时MMR率达93%，而达到DMR患者比例约为78%，在60岁以上患者组中，仅有11.4%的患者因尼洛替尼不良反应而选择中断治疗。二代TKIs可让更多患者更快获得TFR，一项有关尼洛替尼和伊马替尼的头对头研究结果显示，尼洛替尼组较伊马替尼组有更多患者获得MR4.5，且尼洛替尼组较伊马替尼组提前20个月达到停药门槛。另外，比较多项停药研究包括STIM1研究和ENESTfreedom研究的数据，以二代TKI作为一线治疗时，达到TFR中位时间将缩短近一半。

　　大多数停药研究显示，应用TKI达7年以上者，成功率可达40-60%。而一项来自日本的ENESTfreedom研究显示，应用尼洛替尼4年之内即可停药。因此，最新的NCCN指南建议，TKI用药3年以上，就可以考虑停药。最新临床研究结果显示，TKI治疗4周的BCR-ABL转录本水平（VEMR）已经可以显著预测长期预后（MMR和DMR），而尼洛替尼可实现显著更优的VEMR。同时，超过50%的3个月伊马替尼治疗失败患者，在6个月时也将治疗失败，在3个月时转换的疗效差异最为明显。

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