伊马替尼耐药后达希纳（尼洛替尼）成为新选择

　　无治疗缓解（Treatment-free remission，TFR），是在慢性髓性白血病（CML）治疗领域近些年常用的疗效评价指标。本研究是一项单臂2期开发标签的临床试验（NCT01698905），研究目的是评价停用二线药物尼洛替尼后TFR的实际情况。

　　背景：BCR-ABL存在于95%的CML患者中，但在正常细胞中不表达，所以它是治疗CML理想的药物靶点。随着CML治疗的发展，主要分子反应（MMR）、MR4 或MR4.5成为主要的治疗目标。伊马替尼是FDA批准的首个治疗CML的一线靶向药物，其疗效较传统干扰素方案已有大幅提高，但伊马替尼受到突变株的影响而产生耐药。尼洛替尼是诺华公司在伊马替尼基础上改良的二代TKI药物，能够对部分伊马替尼耐药株产生药物活性，因此针对部分伊马替尼耐药患者推荐使用尼洛替尼进行治疗。所谓无治疗缓解（TFR）即在达到深度分子学响应（DMR）之后，停止络氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗后不会降低疗效。目前已有研究评估停用伊马替尼或尼洛替尼后的TFR，但尚无针对伊马替尼耐药后转用二代TKI药物尼洛替尼后TFR的报道。本研究（ENESTop）是首个针对此问题开展的大规模前瞻性试验。入选标准包括：费城染色体阳性、慢性期、ECOG0~2分、成年CML患者、至少接受过3年以上的TKI治疗（其中伊马替尼治疗4周以上，然后转为尼洛替尼2年以上）、并且在使用尼洛替尼后达到MR4.5。主要疗效评价指标包括48周时TFR的率、持续MMR比例、MR4下降比例。48周TFR率的95%可信区间下限如果大于10%，则认为获得阳性的研究结果。

　　结果：2012年12月至2013年12月，自全球18个国家的63个中心纳入163例患者。其中126例（77%）满足进入TFR阶段的标准，因此停用尼洛替尼。37例没有进入TFR阶段的患者中，11例脱落，另外26例继续接受治疗。163例进入TFR的患者总TKI治疗和尼洛替尼治疗的中位时间分别为87.7和53个月。停药后的48周内，有73例（58%，95% CI 49%~67%）仍然维持在TFR阶段，其中有67例（53%，95% CI 44%~62%）达到MR4.5，4例未能达到MR4.5但仍然保持在MR4。即使截止到96周时，仍有有67例（53%，95% CI 44%~62%）维持在TFR阶段。减少的6例中，4例不满足MR4，2例脱落。56例患者重新使用尼洛替尼进行治疗，截止到96周时52例（93%）重新达到MR4 或MR4.5 的标准。实际上重新使用尼洛替尼的12周或13.1周后，就有超过50%的患者分别达到MR4 或MR4.5 的标准。其余未达标的4例患者中，2例仍然继续接受治疗，另外2例脱落。结论：伊马替尼耐药后使用二线药物达希纳（尼洛替尼）达到深度分子学响应（MR4 或MR4.5）的慢性期CML患者中，绝大多数在48周内仍然能够维持TFR状态。这个结果为那些伊马替尼耐药的患者提供了达到TFR的新选择。但治疗药物转换的过程中仍然需要考虑TKI使用的风险和获益。

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