非小细胞肺癌晚期治疗的二线策略

　　肺癌的治疗已进入分子分型时代，人们不再把非小细胞肺癌简单的区分为腺癌或者鳞癌。IPASS 等多项大型临床研究证实，突变阳性的晚期非小细胞肺癌，一线使用 EGFR-TKI 要比一线使用化疗的 PFS 和生活质量明显提高。所以，在这张表格中，推荐将非小细胞肺癌的驱动基因在治疗之前就尽量明确。驱动基因包括 EGFR、ALK、ROS1 等，而且吴教授还特意画上省略号，意味着随着肺癌研究的深入，将会有更多的驱动基因被发现，从而精准施策，提高疗效。

　　肿瘤患者的个体异质性决定了治疗方案的多样性，如果一个病人都不符合上述条件（指 EGFR/ALK/ROS1 阳性或者 PD-L1 阳性）的话，一线化疗仍然是最佳选择。根据大型循证医学证据，紫杉醇加卡铂加贝伐单抗，或者是培美曲塞加顺铂对于非鳞癌都是「循证」之选。不管一线采用什么样的治疗手段，晚期非小细胞肺癌都会出现耐药而复发进展，进入二线治疗。那么二线策略是什么呢?　　

　　非小细胞肺癌晚期治疗的二线策略：对于一线使用 TKI 的患者来说，TKI 耐药一半以上的患者是因为出现了 T790M，其他可能的机制还包括 C-met 扩增，小细胞性转化等等，因此实施动态监测，包括重新取材活检，cf-DNA 等技术可以指导我们耐药后的治疗。如针对 T-790M 阳性的 AZD9291，ALK 阳性的二代 TKI 如色瑞替尼等，如患者发生了脑转移，可使用 Alectinib 等。而 PD-L1 表达阳性的这组病人二线治疗仍然是含铂双药化疗。

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