索磷布韦在难治性丙肝治疗中的应用

　　在慢性丙肝中，有一类人为特殊慢性丙肝患者，是公认的难治性丙肝，包括代偿期肝硬化、DAA经治，肝移植术后、肾功能不良、儿童青少年、HCV/HBV/HIV共感染，尤其是NS5A经治基因3型失代偿期肝硬化患者。那这些丙肝怎么治疗呢？（1）失代偿期肝硬化患者。由于含NS3/4A 抑制剂DAA药物禁用于失代偿期肝硬化，所以此类患者只能考虑应用索磷布韦为基础的组合，可选择的药物有吉三代、索磷布韦+达拉他韦（治疗基因1-6型），患者使用奥比帕利（治疗基因1、4、5、6型）。

　　（2）慢性肾功能不全患者。大多数DAA药物可以用于轻中度肾功能不良患者，但当eGFR小于30mL/min/1.73m2，则应选用对肾功能没有影响或影响较小的药物，WHO丙肝防治指南推荐优先选用格卡瑞韦/哌仑他韦（HCV基因1-6型），对中低收入国家基因1、4型HCV感染，可选格拉瑞韦/艾尔巴韦。（3）HCV/HIV、HCV/HBV共同感染患者。在DAA治疗前应该评估HIV感染情况，有HIV病毒复制的患者需同时接受抗HIV治疗。HCV/HBV共感染者，使用DAA抗HCV治疗，与HCV单独感染时SVR相似。根据乙肝治疗指南决定是否开始抗HBV治疗，但是，如果暂时不需要抗HBV治疗，则在DAA治疗过程中必须密切监测肝功及HBV DNA，如果出现HBV再激活，应立刻启动抗HBV治疗。

　　（4）DAA经治（失败）患者。DAA经治患者，尤其是基因3型伴有肝硬化者，最好进行HCV RNA序列测定，伴有NS5A耐药相关变异的患者，应选用索磷布韦维帕他韦/伏西瑞韦或格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，对于失代偿期肝硬化患者，只能选用索磷布韦维帕他韦或索磷布韦+达拉他韦联合利巴韦林治疗24周。（5）肝移植后HCV患者。2018欧美及WHO更新的丙肝指南推荐治疗药物与非肝移植患者相似，更需要注意DDI问题。鉴于目前一般24周；对于丙肝治疗效果非常好，并且病毒清除后生活质量、寿命与非丙肝患者相似，全社会都应该重视丙肝的预防、筛查、诊断及治疗。

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