对于初治乙肝患者恩替卡韦和TDF的治疗效果哪个更佳？

　　当前国内外各种慢乙肝防治指南均将恩替卡韦和TDF列为了慢乙肝初治患者的一线核苷（酸）类似物抗病毒治疗药物，两种一线药物到底在疗效、副作用和患者选择方面有哪些相同和不同之处呢？下面就来了解一下对于初治乙肝患者，该如何选择这两种药物。从抗病毒疗效方面，两种药物都可以达到长期有效抑制病毒的效果。根据目前临床试验的结果显示，对于HBeAg -阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗5年后的累积病毒学应答率为99%，HBeAg阴转率为53%；TDF治疗5年的结果则为病毒学应答为97%，HBeAg阴转率为49%，血清学转换率为40%，HBsAg阴转率为10%，血清学转换率为8%，未发现耐药。

　　在HBeAg -阴性慢性乙肝患者中，恩替卡韦的5年累积病毒学应答率为98%，耐药率<1%，TDF治疗8年后，99%患者出现病毒学应答，未发现TDF耐药。而两种药物治疗1年内，HBeAg -阴性慢性乙肝患者均未出现HBsAg消失。两种一线药物的抗病毒效力没有明显的差别。临床慢乙肝患者抗病毒治疗的药物选择，除抗病毒疗效外，也要综合考虑患者的年龄、性别、生育状况、疾病发展阶段，有无高肾脏病变风险（包括失代偿期肝硬化、控制不佳的高血压病、糖尿病、合并肾小球肾炎等基础肾病、使用肾毒性药物、固体器官移植等），有无合并骨病以及经济情况等因素。恩替卡韦和TDF均从肾脏代谢，而TDF的肾脏毒性更为明显，表现为患者出现低磷血症、尿蛋白增加、估算肾小球滤过率（eGFR）下降、骨痛和骨质疏松等。

　　因此各大指南均指出所有核苷（酸）类似物的治疗均存在肾脏损伤的风险，而所有接受TDF治疗的患者，无论是否有肾脏病变风险，均应定期监测肾功能变化，如检查血磷血钙水平，在治疗过程中出现肾脏功能的异常，则要转换为恩替卡韦治疗。在初治患者选择方面，年龄超过60岁、eGFR＜60min/ml、有蛋白尿、低磷血症、透析、骨质疏松、长期服类固醇激素、有脆性骨折史的患者均不建议采用TDF治疗，在我国恩替卡韦是此类患者的最佳选择（之前使用过拉米夫定的除外），并且也要定期监测肾功能变化。恩替卡韦的副作用有乳酸酸中毒，但发生率并不高，建议患者定期检查乳酸。

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