替诺福韦酯/TDF应用时需注意肾脏损害其引起的相关毒副作用

　　替诺福韦酯(TDF)在应用过程中不良反应发生率约为21.9%，其中胃肠道症状是替诺福韦酯最常见的不良反应，发生率为11%，可表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀。其次也有代谢紊乱 （低磷、低钙、乳酸性酸中毒）、呼吸困难、皮疹、肌肉骨骼及结缔组织病、肝脏损害（脂肪 肝、转氨酶升高）等，目前存在报告有乳酸酸中毒和伴有脂肪变性的重度肝肿大现象（其中包括了致死病例）。替诺福韦酯相关不良反应中，受关注的是肾脏损害及其引起的相关毒副作用。

　　替诺福韦酯肾毒性机制尚不完全明确，目前有两种观点。①肾毒性与线粒体 活性受抑相关。目前已知线粒体的氧化磷酸化和能量代谢需nDNA及mtDNA编码蛋白参与。有实验研究显示，替诺福韦酯在肾小管蓄积可直接损伤肾小管线粒体，可抑制 DNA聚合酶γ活性， 从而引起线粒体mtDNA水平下降，影响nDNA和mtDNA编码蛋白质合成，进而使线粒体DNA含 量减少，影响氧化磷酸化过程，导致细胞内环境紊乱，使近曲小管重吸和分泌功能下降，终导 致肾小管功能障碍和肾小管上皮细胞广泛水肿、坏死及空泡形成。②肾毒性与药物动力学作用相关。目前有动物及人体实验表明，人体血药浓度＞160 ng/mL易引起肾损伤，而血药浓度由给药剂量、分布容积及肾脏排泄情况等综合影响，这些药动学因素均可影响替诺福韦酯的肾毒性。

　　替诺福韦酯肾损害的临床表现。替诺福韦酯抗感染治疗中，临床上肾功能损害表现为Fanconi综合征，间质性肾炎和急性肾衰竭。常见的表现为恶心、呕吐、腹泻等反应。服药期间出现肾功能受损时，其尿液特点包括：低分子蛋白（如β2-MG）增加，蛋白尿、尿酸、尿葡萄糖、尿氨基酸升高，尿磷酸盐重吸收异常 等。此外，还常见伴有血尿酸、血β2-MG升高，血磷降低，血清碳酸氢盐减少。与线粒体毒性相 关的临床表现包括，乳酸中毒、肝性脂肪变性、急性胰腺炎、肾近曲小管紊乱、周围神经病变及心肌病等，另外有报道替诺福韦酯可引起肾性尿崩症。

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