乙肝患者在初期乙肝抗病毒治疗过程中该怎么选药

　　乙肝患者初始抗病毒治疗，该如何选药？WHO 在 2015 年发布的《慢性乙型肝炎病毒感染、预防、关怀和治疗指南》及我国2015年最新出版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》中，优先推荐强效低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯作为治疗一线药物，特别是病毒载量高的乙肝患者，更应首选，这是因为强效低耐抗乙肝病毒药可以为患者带来见效快、耐药率低、长期疗效好的益处。多项研究表明，高病毒载量的乙肝病毒感染患者应用阿德福韦酯、拉米夫定或替比夫定等单药治疗时耐药变异发生率较高。

　　乙肝抗病毒治疗需要终身服药吗？抗病毒治疗不需要终身服药。新版指南推荐的核苷（酸）类药物疗程较前有所延长，对 HBe Ag(乙肝e抗原)阳性的初始治疗患者总疗程建议至少4年，在HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBe Ag血清学转换达标后再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；而 HBe Ag(乙肝e抗原)阴性的初始治疗患者建议达到HBs Ag消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（每隔6个月复查,至少3次）仍保持不变时才可考虑停药。停药后至少随访12个月，这一步骤必不可少，随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。停药后复发怎么办？一旦发现乙肝复发，应积极再次开始抗病毒治疗。如何选择药物治疗，要看当初停药时是否达到了停药标准，同时建议进行病毒耐药位点的检测。　　

　　对于初始时达到停药标准的乙肝患者复发，一般建议继续选用初治药物治疗；对于未达到停药标准的复发患者，特别是有耐药史者，再治时建议选用没有交叉耐药的药物或联合治疗。如果病毒耐药了怎么办？对于已经开始服用如拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者，建议在乙肝抗病毒治疗过程中定期监测HBV DNA，及时发现原发性无应答、应答不佳或病毒耐药的患者，合理调整用药，以提高疗效并降低耐药的发生。一旦发生病毒耐药，需要采血进行耐药相关基因突变的检测，并尽早给予挽救治疗：应用拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦的患者推荐换用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯治疗，阿德福韦酯耐药可换用恩替卡韦或替诺福韦酯或加用拉米夫定或替比夫定。对于发生了多药耐药突变如A181T+N236T+M204V患者，建议采用恩替卡韦联合替诺福韦酯治疗。

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