慢粒服用Imatinib伊马替尼12个月耐药后该如何治疗

有一项真实案例，患者是一位女性，19岁。因「偶发皮肤瘀斑伴腹胀一年余」于2016年4月入院，查体胸骨中下段压痛，脾大。患者检查入院后开始服用伊马替尼Imatinib，3个月后患者仍未达到BCR-ABL<10%的治疗目标。6个月后，患者仍未达到BCR-ABL<1%的治疗目标。12个月后，患者仍未达到BCR-ABL<0.1%的治疗目标，患者BCR-ABL基因有反弹且出现E453K突变，转换为二代TKI药物尼洛替尼治疗，3个月后，患者获得MMR治疗目标，并未见BCR-ABL基因突变。最后一次随访时间是2020年3月20日，患者使用尼洛替尼治疗6个月后，无皮肤瘀斑，无腹胀。复查血常规：白细胞5×109/L,血小板105×109/L.细胞遗传学检查：Ph-。BCR-ABL转录水平0%。LDH正常。

那么初诊慢性髓细胞白血病选用伊马替尼Imatinib一线治疗出现BCR-ABL基因突变下一步如何治疗？伊马替尼Imatinib耐药慢粒患者转换为尼洛替尼治疗早期获得深度缓解，有实现TFR可能。这份病例在临床上非常常见，是典型的慢性髓细胞白血病由一代的TKI转变成二代TKI药物尼洛替尼的病例，转变的原因是因为在治疗过程中出现ABL激酶区突变而导致患者对一代TKI耐药。

当这个患者用药转变为尼洛替尼后，分子生物学获得了很好的缓解，三个月之内转阴。从这个简单的病例，我们可以看出：以尼洛替尼为代表的二代TKI药物，整体的疗效明显优于一代TKI,让患者及早的达到深层次DMR的缓解，从而为将来实现无治疗缓解（TFR）打下坚实的基础。这位患者在初诊的时候应进行SOKAL和ELTS评分，若是高危患者，应该在初诊的时候首选二代TKI,让病人尽早实现EMR,DMR及实现TFR。