基于异质性的奥希替尼(AZD9291)耐药的多种机制

　　奥希替尼（AZD9291）是一种新型的、不可逆的、突变选择性的表皮生长因子受体 (EGFR) 酪氨酸激酶抑制剂，靶向 EGFR 突变和 EGFR T790 突变。在这里，我们报告了一名患有 EGFR 突变肺腺癌的女性，她在接受吉非替尼治疗 23 个月后出现了 EGFR T790M 突变，该突变将 T790M 状态在奥希替尼治疗前从阳性转为阴性，并出现了 MET 扩增，导致在奥希替尼两个月。随后用克唑替尼和c-Met抑制剂加吉非替尼治疗也未能改善临床结果，表明可能存在另一种耐药机制。我们的研究结果揭示了对奥希替尼耐药的潜在多重和异质机制。

　　案例报告

　　患者是一名 63 岁、从不吸烟的亚洲女性，患有带有 EGFR Del19 突变（通过 ARMS）的 IV 期肺腺癌。她接受吉非替尼治疗 23 个月，部分缓解为最佳缓解，并于 2015 年 10 月取得进展。肺部再次活检发现 EGFR Del19 突变和外显子 20 T790M 突变，使用 cobas® EGFR Mutation Test v2 检测的 PCR 方法（罗氏分子诊断公司，美国加利福尼亚州普莱森顿）。患者随后入组奥希替尼（AZD9291）（AURA 3）的3期研究并分配到化疗组（培美曲塞/顺铂），经两周期治疗后达到部分缓解，经四周期化疗和两周期培美曲塞维持后进展.检测到 EGFR Del19 突变 (ARMS) 和 c-Met 扩增（FISH+ 和 IHC 2+），但未检测到 T790M 突变。该患者随后根据AURA 3方案交叉接受奥希替尼80 mg每天一次，并在两个月内迅速进展，以疾病进展为最佳肿瘤反应，同时观察到颅内肿瘤缩小。PCR 的液体分子分析显示激活的 EGFR Del19 突变，但没有 EGFR T790M 或 C797S 突变，而在锁骨上淋巴结的肿瘤活检中发现 c-Met 扩增。该患者随后于 2016 年 6 月参加了一项评估新 c-Met 抑制剂 BPI-9016 的临床试验，并获得了稳定的疾病；然而，临床获益的持续时间仅持续了三个月。进展后的二代测序结果显示 EGFR Del19 突变没有其他生物标志物（包括 KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、HER-2、RET、PDGFRA 和 C-KIT）的任何信号。建议使用克唑替尼加吉非替尼；然而，出于对潜在毒性的担忧，她开始使用单药克唑替尼，并在克唑替尼进展后继续接受 ac-Met 抑制剂加吉非替尼治疗。在这些治疗过程中，肺部的肿瘤得到了很好的控制，而肝脏的肿瘤有了显着的进展。患者于 2016 年 12 月死亡。

　　奥希替尼 (AZD9291) 是一种突变选择性的第三代 EGFR TKI，旨在克服获得性 T790M 介导的 TKI 耐药性。在 AURA 的第一阶段，奥希替尼在 T790M 阳性 NSCLC 患者中的客观缓解率为 61%，无进展生存期为 9.6 个月。对随后两项奥希替尼 2 期研究的汇总分析进一步证实了这些发现，在 411 名 T790M 阳性 NSCLC 患者中，总缓解率为 66%，中位无进展生存期为 11.0 个月。最近，3 期 AURA 3 研究发现，与接受 EGFR TKI 一线治疗后接受化疗的患者相比，接受奥希替尼治疗的 T790M 阳性 NSCLC 患者的总体反应率和无进展生存期更长。此外，奥希替尼的益处还显示在中枢神经系统转移患者中，无进展生存期更长。基于这些研究，推荐奥希替尼（AZD9291）作为转移性 EGFR T790M 突变阳性 NSCLC 患者的标准治疗，这些患者在 EGFR-TKI 治疗期间或之后出现进展。然而，与早期的 EGFR TKI 一样，也有报道称出现了对奥希替尼的临床耐药性。到目前为止，奥希替尼和其他第三代 EGFR TKI 的耐药机制已被确定，包括获得性 EGFR C797S 突变、EGFR T790M 突变克隆的丢失、旁路途径的激活和组织学转化。

　　在这种情况下，我们在对吉非替尼产生获得性耐药时发现了一个激活的 T790M 突变。然而，在化疗后，野生型 T790 成为肿瘤生长的主要驱动力。主要的解释是在奥希替尼（AZD9291）治疗前阳性 T790M 和野生型 T790 克隆共存。T790M“阳性”肿瘤的真正活检不仅仅是一个二元阳性/阴性变量。肿瘤内阳性和野生型 T790 克隆的共存使奥希替尼抑制 T790 阳性细胞的生长，而 T790 野生型克隆逃脱并介导耐药性的发展。此外，这种异质性的程度可以预测反应：基线时 T790M 阳性细胞比例较高的肿瘤与对第三代 EGFR TKI 的更好反应相关。此外，由于 EGFR 突变和野生型肿瘤细胞对化疗的敏感性不同，化疗可能会影响肿瘤细胞中的 EGFR 突变状态；在 EGFR T790 阳性肿瘤细胞中可能存在类似的机制。在我们的案例中还发现了替代途径激活、MET 扩增。然而，在单一 c-Met 抑制剂或 c-Met 抑制剂与 EGFR TKI 联合使用后出现异质反应，而未发现其他生物标志物。这些发现表明肿瘤内可能存在多种耐药机制，例如组织学转化为小细胞癌。最后但同样重要的是，还应注意原发性和转移性肿瘤病变之间活检状态的异质性。在这种情况下，虽然活检是分别在化疗前和化疗后在肺和淋巴结中进行的，但奥希替尼的快速整体治疗失败表明淋巴结中的 T790M 突变状态与肺中的一致.

　　血浆基因分型的应用越来越受到关注。缺乏可用于分子评估的组织在实战实践中很常见；由于转移灶的异质性，单部位活检可能不能代表总体主要的耐药机制。此外，液体活检在动态监测靶向治疗的疗效和早期检测耐药突变方面具有潜在的应用。据报道，在血浆中 T790M 阳性的患者与组织中 T790M 阳性的患者中观察到的结果相同，支持使用血浆基因分型。在目前的研究中，液体活检曾被用作多线治疗进展后的替代样本，缺乏通过血浆测试对 EGFR T790M 进行时间监测是本报告的主要限制。

　　我们的研究结果为肿瘤内对奥希替尼（AZD9291）耐药的多种机制并存提供了证据；此外，一名患者的肿瘤病变之间的耐药机制可能有所不同。目前，正在研究奥希替尼和其他通路抑制剂的联合试验。本报告进一步支持在临床决策时采用靶向 T790 的药物和其他药物联合治疗靶向 T790 野生型细胞或其他旁路途径。微信扫描下方二维码了解更多：