奥希替尼瑞沙耐药的肺癌患者怎么治疗？

　　EGFR三代药奥希替尼（AZD9291，泰瑞沙）在临床上运用广泛，疗效可谓称霸其他TKI，但是难逃耐药难题。随着耐药患者的增多，奥希替尼进展后如何处理也成为医患们的热议话题。近日，吴一龙教授团队在外文期刊上发表了奥希替尼耐药后处理方案及未来用药趋势，详细的分层分析了耐药后的个性化解决方式。

　　目前针对3代EGFR靶向药（TKI）在后线使用耐药的机制研究较多。该文献主要讨论后线用奥希替尼耐药机制及处理。近年来，随着NGS（二代测序）的逐渐普及，3代TKI的耐药机制也正在广泛探讨，已有初步结果。

　　耐药原因涵盖多种基因，包括EGFR、MET、HER2、PI3KCA、KRAS、BRAF及RET。与EGFR相关的耐药机制主要是除T790M及敏感突变外，其他三级通路的激活，最常见的是C797S突变，在不同3代药（奥希替尼、rociletinib及HM61713）耐药后都可见到该突变存在。其他的三级EGFR继发突变包括C797G、G796、L718/G724、G724。有趣的是，G796、G724、L718的出现还可能同时伴有T790M缺失。

　　耐药后第一步，先在影像学（CT）下进行进展模式判断，如果是无症状或有症状局部进展，NCCN指南建议继续用奥希替尼，同时配合局部治疗（放疗和手术）。对于多发转移及快速进展，NCCN指南推荐含铂双药化疗。最新的泛亚肺癌指南也推荐含铂双药化疗（推荐级别：I,A）或卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗（推荐级别：IV,C）。因此，针对奥希替尼耐药后处理，化疗还是目前临床考虑的大方向。

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