对依鲁替尼(Ibrutinib)耐药的慢淋患者下一步该怎么治疗？

　　对依鲁替尼（Ibrutinib）耐药的慢性淋巴细胞白血病患者，下一步该怎么治疗？依鲁替尼出现后，慢性淋巴细胞白血病患者的预后得以显著改善，但是依鲁替尼耐药的患者和高危型复发的患者预后很差，继续针对性治疗方案。针对 17 号染色体缺失的患者，venetoclax 是标准治疗的合理选择；无 17 号染色体缺失的患者，可考虑idelalisib合用依鲁替尼。由于PI3K抑制剂疗效有限，idelalisib 最好作为长期治疗的过度方案。

　　对疾病的长期控制，建议符合条件患者行低强度预处理后异基因造血干细胞移植，如患者条件不允许，则考虑嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）治疗。复杂核型的 CLL 患者，考虑 BTK 抑制剂为基础的联合治疗；多次复发及复杂核型的年轻患者，伊鲁替尼治疗后，缓解期可考虑造血干细胞移植。进展为 Richter's 综合征的复发患者预后很差。　　

　　无复杂核型或非进展型 Richter's 综合征的患者，建议采用化学免疫治疗，R-EPOCH 方案（利妥昔单抗、依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素）疗效较好。所有进展为 Richter's 综合征的患者均应考虑造血干细胞移植。为延长依鲁替尼（Ibrutinib）耐药患者的缓解期，可采用新药加依鲁替尼联合治疗。　　

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