如何确定哪些肿瘤患者适合使用PD-1免疫治疗？

　　PD-1免疫治疗火不火？几乎临床肿瘤医生都感受到其火爆程度，也相信很多肿瘤病友都曾听闻PD-1免疫抑制剂的神奇。2014年第一个PD-1药物上市，从开始的受质疑到如今的广泛肯定疗效。PD-1免疫治疗之路走的很迅速，也成为全球肿瘤患者新希望。前有PD-1药物Keytruda治愈了美国前总统卡特的晚期伴脑转移恶性黑色素瘤。后有2018年第一个PD-1药物Opdivo在国内上市，无一不标志着PD-1免疫治疗的有效性。

　　既然PD-1效果这么好，哪些肿瘤病人能用呢？患者的情况符合药物说明书中明确列出的适应症范围。举个例子，某位尿路上皮癌患者，曾经使用过铂类化疗药治疗后出现疾病进展，根据目前已上市的PD-1/PD-L1抑制剂的说明书介绍，这位患者是合适使用PD-1/PD-L1抑制剂的。

　　如果是实体瘤患者，可以考虑进行基因检测。国外有许多临床试验证明，一些特定的基因检测结果为阳性的患者，使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗是有效的。包括：

　　①PD-L1表达。PD-L1表达程度分为三个等级：高表达（＞50%）、表达（≥1%）和不表达（＜1%），高表达的患者使用PD-1/PD-L1抑制剂效果较好，因此PD-L1高表达的实体瘤患者推荐使用，表达及不表达的实体瘤患者可考虑使用。

　　②MSI/dMMR。dMMR是指基因错配修复缺陷，表现为高微卫星不稳定（MSI-H），在消化道肿瘤中这种突变较其他癌种常见。在免疫组化结果中寻找MLH1，PMS2，MSH2 及 MSH6 这 4 种蛋白的表达，如果任意一个蛋白表达缺失，则为dMMR；或者可通过检测Bethesda 标准微卫星位点（如： BAT25、 BAT26、 D5S346、 D2S123 和 D17S250）是否发生改变，如果≥2个（即≥40%），则为MSI-H，此两类患者均推荐使用PD-1/PD-L1抑制剂。

　　③TMB。检测TMB简单来说，就是检测基因突变的个数，如果检测结果显示＞20/Mb，可以认为这类患者使用PD-1/PD-L1抑制剂的有效率较高。

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