丙酚替诺福韦(TAF)在降低肝硬化和肝癌风险上更给力

　　随着丙酚替诺福韦（TAF）在我国的上市，欧美肝病学会指南推荐的三种一线核苷（酸）类似物（NA）——TAF、TDF和恩替卡韦在我国临床均可获得。这三种药物均有很强的抗病毒作用，但治疗后的长期结局是否有区别，目前还没有数据。在第28届APASL年会上发布了一项我国多家医院学者联合开展的研究比较了100,000例中国慢乙肝患者使用TAF、TDF或恩替卡韦治疗后的健康结局，显示TAF治疗后，患者的5年、10年肝脏并发症风险低于ETV或TDF治疗。

　　一线NA均为强效、高耐药屏障药物，可实现长期抑制病毒复制。但取得长期抑制病毒复制只是乙肝抗病毒治疗的第一步，最终的目的是阻止或减少肝硬化和肝癌的发生。这才是对患者最有意义的目标。既往对比一线NA和二线NA的分析并未发现二者在降低原发性肝癌（HCC）风险方面作用存在差异。然而，一线NA之间，“抗癌”作用差异却似乎有所不同。APASL2019的这项研究提示，在降低长期肝硬化和肝癌风险方面，TAF可能优于TDF和恩替卡韦，值得思索。并且这不是第一个案例。2018年韩国学者在JAMA Oncology杂志发文显示，TDF降低HCC风险优于恩替卡韦。

　　一线NA降低HCC的作用是否确实存在区别？与HCC风险有关的因素又是什么？对于前者，当前尚不能得出确凿的结论；对于后者，已经发现了很多可能的因素，其中ALT的复常最近颇受关注。JAMA Oncology研究中，TDF治疗的ALT复常率也是高于恩替卡韦的。TAF与TDF的对比研究中，TAF治疗也可获得更高的生化学应答（ALT复常）。总之，这诸多发现都提示我们，应重新审视并重视ALT水平复常在慢乙肝管理中的意义。希望未来有更多、更系统的研究，最终揭示ALT复常与HCC风险的关系。

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