关于使用替诺福韦存在的几个误区

　　一、替诺福韦药效最强，希望能较早停药。从临床应用经验，替诺福韦的药效可能比恩替卡韦更强。恩替卡韦约有10%的患者效应欠佳，治疗1年一般试剂检查病毒3次方iu/ml不再降低，换用替诺福韦3个月大都会病毒转阴。替诺福韦治疗1年效应欠佳的罕见。替诺福韦病毒降低比恩替卡韦可能较快。然而，所有核苷类药的共性都只能清除活动性复制的病毒，对病毒抗原都无直接作用，在“十足的大三阳”患者，E抗原转阴大多数也要4、5年，有时残留的少量E抗原可能滞后1、2年甚至更久。

　　二、替诺福韦有肾毒性需要密切观察血清肾功能。现用的替诺福韦有些是艾滋病的英文说明书，严重不良反应包括肾小管损伤，此时肾小球滤液中的钙、磷不能重吸收返回血液，从而引起软骨病(这样的软骨病我只见过一位长期服用阿德福韦的外地患者，短期内已经难以逆转)。我们在服替诺福韦的患者中，每年检查24小时尿液β2微球蛋白，2年来只在45岁以上的中老年中有轻度增高；在年轻人尚未发现，但可能长期应用也会发生，所以定期检查必不可少。在轻度肾功能不全的患者，按内生肌酐清除率60～90%替诺福韦减量每36小时服1片、<60%～≥ 30%每天半片。每3个月检查24小时尿液β2微球蛋白，如果这一蛋白增高换用恩替卡韦3个月复查大都可以正常，可再换回替诺福韦。

　　三 有了替诺福韦，不必再要恩替卡韦和干扰素(或派罗欣)。替诺福韦、恩替卡韦和派罗欣都是抗乙肝病毒治疗的一线药物，有不同的优缺点，须按病情好或自己的意愿选择。近亲有恶性肿瘤的患者，尤其是轻度肝硬化、最好是“大三阳”(或表面抗原低于1000 iu/ml)，派罗欣治疗有效患者几乎不发生肝癌。恩替卡韦绝少不良反应，只要禁酒、不用免疫抑制药物和规范服药，也绝少耐药。在替诺福韦发生肾损害、或个别患者(某时间段)不能耐受时，可以暂时换用恩替卡韦几个月，恩替卡韦是替诺福韦最好的缓冲药。即使曾有拉米夫定耐药，也要保护恩替卡韦自身耐药位点不要发生变异。替诺福韦最突出的优点是抗病毒药效最强、复制病毒清除后衍生了许多对病情有益的好处。

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