格列卫耐药后如何确定下一步治疗方案？

　　虽然格列卫让慢粒白血病变成了一种慢性病，但格列卫也有局限性，除了水肿、乏力等副作用外，限制格列卫使用的就是耐药了。在临床中约有20%-30%的患者会对格列卫会耐药。那么格列卫耐药了怎么办呢？目前慢粒的随访依赖于BCR/ABL的融合基因定量，一般来说，发现BCR/ABL定量未达到理想标准（疗效判定较差的一类），或者在治疗过程中出现BCR/ABL定量明显升高（分子学复发），就要考虑检测ABL激酶区突变。

　　简单的说，ABL某个位点发生了突变引起了这个融合蛋白构象改变，导致了格列卫的治疗效果消失了。但是，对于不同的突变类型，仍有一些不同治疗选择。1）存在Y253H、E255K/V、F359C/V突变的患者，推荐更换为达沙替尼治疗；2）存在F317L/L、V299L、T315A突变的患者，推荐更换为尼洛替尼治疗；在选择二代药物治疗同时，也需要考虑其相应不良反应综合判断。

　　需要指出的是，存在T315I突变的患者，推荐更换为普纳替尼治疗，该药由2012年美国食品药品管理局批准，早期的临床数据提示约70%的T315I突变患者可获得细胞遗传学缓解，遗憾的是该药目前国内尚没有批准上市。因此，对于该类突变患者，有合适供体亦可以选择造血干细胞移植治疗。

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